Estratégia de Saúde da Família propõe um olhar mais humano e eficaz para as profissões da saúde

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O médico Hamilton Lima Wagner é aquele tipo de profissional de saúde que coloca o paciente em primeiro lugar. Especialista em Saúde da Família e Comunidade (entre outras especializações) ajudou a implantar a Estratégia de Saúde da Família (ESF) em Curitiba (PR) na década de 90, e a transformá-la em referência nacional. Para Wagner, o profissional de saúde precisa aprender a olhar o paciente em sua totalidade. Por outro lado, afirma, o poder público deve encarar a saúde e a educação com mais seriedade. Hamilton Lima Wagner esteve em Campo Grande (MS) na última semana ministrando o módulo de Atenção Primária à Saúde no Mestrado Profissional em Saúde da Família da UFMS/Fiocruz-MS. Ele é o nosso entrevistado da semana.

Por Victor Barone

O senhor trabalha com a Estratégia de Saúde da Família (ESF) em uma cidade onde ela dá certo. Não é a regra no resto do país, por quê?

A construção de um projeto ou de uma estratégia de trabalho, independente de onde seja feita, ocorre ao longo do tempo, não é algo imediato. Curitiba tem uma característica peculiar neste sentido. Em 1978, antes da Constituição de 88, antes da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), o então prefeito da cidade já acreditava que saúde era uma responsabilidade do município e começou a construir unidades de saúde e a organizar o serviço. Em 1995, quando vim morar em Curitiba, já tínhamos 93 unidades de saúde construídas, inclusive sete funcionando em esquema 24h, o que hoje seria o equivalente as nossas Unidades de Pronto Atendimento (UPA). Naquela época havia um estudo para montar uma estratégia de atenção primária, que viria a ser chamada Estratégia de Saúde da Família. Tivemos a possibilidade de participar de formações com profissionais do Canadá, que vieram para cá, treinaram as pessoas. Tive a felicidade de ser convidado para conhecer o trabalho deles lá e de me apropriar do que estava acontecendo.

Desde 1992 há em Curitiba um sistema de vínculo estatutário para os profissionais que atuam na rede pública de saúde. Um plano de careira é fundamental?

Se o SUS dá certo em Curitiba, isso é fruto de investimento. Nós temos o vínculo estatutário desde 1992. Temos plano de carreira estruturado, o que nos dá tranquilidade e, ao mesmo tempo, permite que a equipe se atualize, que se invista na formação dos profissionais. Para o poder público faz sentido investir em formação e qualificação quando ele sabe que o profissional vai ficar no sistema, que haverá continuidade. Por isso o plano de carreira é fundamental.

Que outros fatores levam ao sucesso desta experiência em Curitiba?

Outro ponto positivo é que temos populações que consideramos ideais dentro do atendimento na atenção primaria na saúde. Internacionalmente diz-se que o ideal é entre 1500 a 2000 habitantes para que uma equipe de atenção primária seja eficiente, não gere demanda reprimida, dificuldade de acesso e de atendimento. Na minha unidade temos 4.200 usuários para dois médicos, o que daria 2.100 para cada um, e, além disso, temos dois médicos residentes. Isso dá um reforço no volume de atendimento. Temos um grau de resolutividade muito acima do ideal, de 95.6%. Poucas coisas são encaminhadas para fora e as pessoas acabam tendo seus problemas equacionados no local, que é o objetivo. Tenho material para fazer cirurgia na minha unidade de saúde e faço todas as que são possíveis. Tenho uma equipe bastante solidária, que não se esconde do trabalho. Nos últimos dois anos tivemos apenas três internações por doenças tratáveis dentro da atenção primária. Não tivemos nenhuma morte de criança, a não ser duas que nasceram com má formação congênita. Não tivemos nenhuma situação de gestante que perdeu o nenê por causa evitável, ou que adoeceu e teve uma internação ou risco de vida.

Este alto grau de resolutividade depende apenas de políticas públicas adequadas?

Creio que há três aspectos. O primeiro é a decisão política de que saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado, como consta da Constituição. Na grande maioria dos municípios os profissionais não são contratados de forma adequada, são contratos terceirizados, não são da carreira pública, o que gera dificuldades na fixação destes profissionais. A segunda questão é que a gestão dos serviços deve ser feita por pessoas que entendam do assunto. Em muitos lugares a gestão e política são feitas por pessoas que sequer são atreladas à área da saúde e acabam fazendo uso político da estrutura. Finalmente, há que treinar os profissionais de saúde dentro desta nova metodologia.

Se o SUS dá certo em Curitiba, isso é fruto de investimento. Temos o vínculo estatutário desde 1992. Temos plano de carreira estruturado, o que nos dá tranquilidade e permite que a equipe se atualize.

Como?

Se você olhar as diretrizes curriculares nacionais de todas as áreas da saúde, elas direcionam para a atenção primária. No entanto, isso ainda é utópico na maioria das faculdades. A maioria dos cursos ainda tem um desenho muito tradicional de formação dentro das diversas especialidades, que são voltadas ao atendimento individual ou da doença e não à orientação para a educação e o atendimento da população dentro das suas necessidades.

Como fazer isso na prática?

Não adianta eu dizer que uma pessoa come de forma errada se ela não sabe o que é comer certo, ou não tem acesso a uma alimentação adequada. É preciso atender a doença entendendo porque os pacientes estão ficando doentes, e se eles entendem o porquê. Se eles entendem é mais fácil conseguir resultados melhores. Quando a comunidade compreende porque está ficando doente é muito mais fácil que ela mude seus hábitos e tenha mais qualidade de vida. Pessoas que vivem em situação de pobreza, mas que são acolhidas, respeitadas, tem um nível de saúde melhor do que as que não têm este acolhimento. Nas periferias das grandes cidades, onde as pessoas têm medo de sair nas ruas, de se relacionar com os vizinhos é mais fácil adoecer. Esta discussão de sociedade é que tem que ser revista.

É uma questão social que ultrapassa o enfoque exclusivo em saúde.

Apenas 10% dos resultados do setor de saúde dependem especificamente do setor de saúde. Cerca de 90% depende de habitação, emprego, educação, lazer. Enquanto não discutirmos a sociedade como um todo e jogarmos tudo para a saúde não resolveremos estas questões.

É preciso colocar o ser humano em primeiro lugar, mas isso não é a regra. Muitos profissionais de saúde se ressentem de sair de sua zona de conforto. É culpa da formação, do mercado?

Muitas vezes, o profissional que vai trabalhar na atenção primária chega com a visão biológica e não com a visão da comunidade. Este comprometimento com a comunidade é muito da minha especialidade. Sou médico de família e comunidade. E este “comunidade”, para nós, é muito importante, pois nos dá uma noção de que vivemos e trabalhamos para resolver as coisas da comunidade. Os usuários da minha área me acessam pelo Facebook. Estou aqui, mas volta e meia tem alguma pessoa da comunidade que quer marcar um horário, uma consulta, tirar uma dúvida sobre um remédio que está tomando. Não é uma consulta medica, mas uma orientação que as vezes faz toda a diferença para alguém que esta sozinho, que não quer ou não pode ir a um serviço de urgência. Esta relação tem que ser construída. Agora, eu sou um funcionário de carreira, sou muito bem remunerado e isso ajuda nesta construção, pois tenho a tranquilidade de não precisar correr atrás de outras fontes de renda. Esta valorização do profissional faz com que ele se comprometa com o serviço de saúde.

Apenas 10% dos resultados do setor de saúde dependem especificamente do setor de saúde. Cerca de 90% depende de habitação, emprego, educação, lazer.

A questão da valorização profissional é vital então?

Há anos reivindicamos uma lei de responsabilidade social. Saúde e educação não são coisas para serem tratadas como algo desnecessário, elas são importantes para a vida das pessoas. Quando a gente pede uma lei de responsabilidade social, partimos da ideia de que os governantes, assim como têm que ser responsabilizados pelas finanças, têm que ser responsabilizados também pela saúde e educação, que são essenciais. Isso não deveria ser deixado em segundo lugar. A questão salarial entra nesta questão. Se você observar quanto um professor ou um profissional da saúde ganha para fazer o que fazem, em muitos lugares é insuficiente para manter suas famílias.

O médico é um profissional caro…

O curso de medicina é muito caro. Um profissional que leva seis anos de curso com uma carga horária de ensino de 7.200 horas – muito mais que qualquer outra área da saúde ou que qualquer formação acadêmica – acaba sendo um profissional caro. Às vezes as pessoas acham que o custo é alto. Se o profissional não se compromete, o custo é alto. Mas, se ele se compromete, o custo não é alto. Manter as pessoas saudáveis, felizes, reconhecer suas dificuldades e construir parcerias com elas é muito importante.

Qual o principal diferencial do profissional de saúde inserido na Estratégia de Saúde da Família?

Saber lidar com o sofrimento das pessoas. Às vezes as pessoas vêm consultar, mas o que elas precisam é de um amigo para chorar, para conversar. Quando a gente pode fazer isso faz bem para o nosso coração. Ser médico é uma opção por lidar com a vida. O setor de saúde lida com o sofrimento e as pessoas, muitas vezes, não estão preparadas emocionalmente para isso. Quando trabalhamos em um nível hospitalar, acabamos nos defendendo disso. Não entramos na vida das pessoas, ficamos longe. Na atenção primária isso não ocorre, estamos dentro da vida das pessoas, conhecemos a família delas, sabemos como elas vivem. Isso é difícil. Muitas vezes o profissional de saúde não é preparado adequadamente para lidar com o sofrimento. Isso é o que a residência busca oferecer. Por isso, é muito bom que o governo estimule que todos os médicos façam residência médica. Para que eles tenham um treinamento no serviço e possam avançar. É muito bom que o governo discuta e estimule as residências multiprofissionais, para que os outros profissionais da saúde aprendam a lidar com a dor dos outros. Quando saímos da faculdade estamos bem treinados tecnicamente, mas transformar isso em amor, em carinho, em cuidado e em compromisso é algo a mais, é outro processo.

O principal diferencial do profissional de saúde inserido na Estratégia de Saúde da Família é saber lidar com o sofrimento das pessoas.

Neste sentido é importante ter a presença de acadêmicos dentro do serviço?

Não é essencial, mas ajuda muito. O acadêmico, vendo o carinho com que você atende o paciente, ele começa a desenvolver o gosto de trabalhar desta forma. O acadêmico é curioso por natureza, questiona tudo e isso te desafia a estudar. Na área da saúde o conhecimento não está acabado, cada vez mais você tem que estudar. Em grandes centros da Europa e da América do Norte, para que o médico mantenha seu diploma, ele tem que comprovar 250 horas de estudo por ano. Estamos tentando defender isso como estratégia de qualificação do profissional dentro do setor de saúde pública. Nem todo treinamento tem que ser de doença, às vezes de relação humana, de capacidade de ouvir o outro. A escuta ativa é essencial para que eu possa, realmente, ajudar o outro.

Por que o senhor escolheu a Estratégia de Saúde da Família?

Desde criança eu queria ser médico, tinha esta coisa de me envolver com a comunidade. Quando fui para o serviço público, me apaixonei. Me senti melhor ali do que no serviço privado. Eu me sentia desconfortável de cobrar por aquilo que eu fazia. Mas isso é algo particular, meu. Quando a Estratégia de Saúde da Família começou, eu estava no lugar certo, na hora certa, em Curitiba. Fui convidado a participar desde a implantação, ajudei a desenhar a proposta e desde o início estive no processo de treinamento e educação dentro da ESF. Mexer com gente, gente que te olha no rosto, te abraça, é uma das minhas alegrias. Às vezes chego à unidade e está cheio de crianças aguardando consulta. Elas correm para mim, pedem colo, querem abraçar. Quando chega um velhinho e me dá um abraço, me dá um beijo e pergunta por que não fui mais a casa dele – às vezes o paciente está bem e não temos tempo de visitar a todos – me cobra, diz que fez um café para me esperar e eu não pude ir. Isso é muito legal. Isso cria um vínculo com a comunidade.

Qual sua análise do SUS?

Há muito preconceito sobre o SUS. Muita gente fala mal do SUS sem conhecer o SUS. Atendo numa unidade de saúde na periferia de Curitiba, divisa com Campo Largo, e tenho pacientes que vem do centro da cidade. Tenho um juiz de direito que tem uma chácara na região e que vai consultar lá, e reconhece o SUS de Curitiba como uma cosia boa. Outro dia atendi um parto de uma senhora, advogada, que fez uma carta de agradecimento a todo o pessoal que ajudou no atendimento, o cuidado que tiveram com ela e com o filho dela, e como ficou satisfeita de ser atendida pelo SUS. O SUS da certo quando as pessoas permitem que ele funcione.

E qual é o problema para que isso não ocorra em todos os lugares?

Nós cometemos um pecado em relação ao SUS, e digo nós pois eu também estava naquele movimento da Constituição de 88, da 8ª Conferência de Saúde de 86, quando a gente brigava pela municipalização da saúde. Hoje eu faço uma critica grave a isso. Quando a gente diz que saúde tem que ser municipalizada, perdemos a noção de que municípios muito pequenos não tem infraestrutura econômica e de recursos humanos para ter um bom serviço de saúde. Eu questiono hoje a municipalização do jeito que ela é feita. Acredito que seja necessário regionalizar o atendimento em regiões com pouca população. A saúde precisa ter um cenário de 250 mil pessoas para ter um set de profissionais que dê suporte e atenção de forma adequada. Além disso, há que se ter uma gestão profissional. O gestor do SUS tem que conhecer o SUS. O gestor da atenção primaria tem que conhecer os princípios da atenção primária. Se ele não sabe o que está gerenciando, acaba sendo um bedel que controla entrada e saída, número de atendimentos, mas não controla qualidade. Outro ponto é que o financiamento do SUS tem que ser equalizado de forma adequada. Quanto custa uma internação? Quanto o SUS paga? Se o SUS paga menos do que custa, cada vez menos teremos gente participando. Quem hoje faz por compromisso, por altruísmo, por valorizar a vida, cada vez terá menos vontade de fazer. Ou, acabam acontecendo fraudes, onde se atende pelo SUS, mas se cobra algo por fora, caindo na marginalidade da lei. Quer que o SUS funcione? Financie-o de forma adequada, leve-o a sério. Se vereadores, prefeitos, deputados, senadores, governadores e presidentes tivessem que consultar pelo SUS, eu duvido que ele fosse o que é hoje, ele teria outra estrutura.

Qual a importância do Mestrado Profissional em Saúde da Família oferecido pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) em parceria com a Fiocruz-MS?

Nós precisamos de lideranças Brasil afora, gente que entenda o que é a atenção primária na saúde, gente que saiba porquê está fazendo o que faz e saiba defender isso. É fundamental que tenhamos mestres e doutores que tenham na atenção primária seu foco e que levem esta maneira de ver a saúde para o resto do país.

Ouça a entrevista na íntegra.