Semana On

Sexta-Feira 05.mar.2021

Ano IX - Nº 432

Entrevista

A hora e a vez do SUS

Para Gastão Wagner, a valorização do SUS depende de mobilização e afeto

Postado em 14 de Dezembro de 2020 - Luiz Felipe Stevanim – Radis

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Gastão Wagner foi testemunha e um dos artífices do movimento brasileiro da Reforma Sanitária, que levou à idealização do Sistema Único de Saúde na Constituição de 1988. “O SUS existe porque se criou no Brasil, ainda na ditadura, um movimento social com participação inédita de setores da sociedade civil, em defesa da saúde e do direito ao acesso”, relembra. Mulheres e moradores da periferia, movimentos ligados aos grandes agravos e à saúde mental e pessoas envolvidas na luta pelo direito de quem vive com aids, pela humanização dos hospitais e pela defesa das pessoas com deficiência foram alguns dos protagonistas que deram vida ao SUS, ao lado dos trabalhadores da saúde. A luta para que o sistema público fosse implementado não terminou com as chamadas leis orgânicas da saúde (8.080 e 8.142 de 1990). Ao contrário, continua até o presente. “Se o SUS não fosse defendido de forma permanente, constante, ele não teria sustentabilidade. O SUS é mais forte onde houve mais pressão social”, ressalta o sanitarista.

A pergunta “O SUS é pra sempre? Veio pra ficar? É patrimônio nosso e ninguém tira da gente?”, para Gastão, não tem uma resposta simples. “Depende da capacidade de uma parcela grande da sociedade de fazer essa defesa em cada bairro, no cotidiano dos serviços, nas eleições e nas mobilizações”, considera. O sanitarista ressalta o ideal de solidariedade que inspirou a criação do SUS, que prevê os princípios de equidade e universalidade — em que cada um recebe o cuidado de acordo com suas necessidades e o Estado deve prover o direito para toda a população. “Revendo a história do SUS e olhando o conservadorismo do Estado brasileiro, a pergunta que temos que fazer é a seguinte: Como o SUS existe num país tão elitista e conservador?”

Por ser uma política de caráter solidário, a defesa do SUS precisa acontecer cotidianamente, na avaliação de Gastão, por meio da disputa de afetos e valores em todos os espaços da sociedade. “O SUS é baseado na solidariedade. É uma lei muito generosa, mais generosa do que a cultura brasileira. Então temos que apostar em uma mudança da sociedade. E a sociedade pressionar partidos políticos, gestores, a mídia, a opinião pública, e apresentar argumentos e evidências contra esse discurso de que o SUS é ineficiente”, pontua. Gastão reforça que o SUS vai na contramão das políticas neoliberais e do princípio de que cada um pode se defender por si mesmo “com violência”. “O pensamento de que grande parte das saídas são coletivas depende do protagonismo de cada um, de cada grupo, cada coletivo e cada bairro. Ninguém resolve a saúde somente por si mesmo. Ninguém resolve a pandemia somente com sua família. Se resolver, é somente para a elite, que se tranca nos condomínios e aparentemente está resolvido”, reflete.

As consequências da covid-19 no Brasil mostraram, de acordo com o sanitarista, a necessidade de um sistema público e universal como o SUS. “A pandemia chamou a atenção da população e fez emergir na consciência de grande parte das pessoas, nos vários estratos sociais e regiões do Brasil, que, em um momento de desespero, a maior parte da população vai ter que se socorrer do SUS”, afirma. Segundo ele, em um momento de grande necessidade, o SUS “em alguma medida respondeu”, apesar de todos os problemas. “Mesmo os setores mais conservadores, que nunca apoiaram o SUS, passaram a reconhecer que sem ele seria a barbárie”, aponta.

Gastão Wagner é formado em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB), professor titular da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e ex-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco). Ele acredita que é preciso mostrar o quanto o SUS faz diferença na vida de brasileiros e brasileiras. “O SUS depende muito do caráter, da generosidade e da solidariedade da população brasileira”, completa.

 

A pandemia trouxe grande visibilidade ao SUS e tivemos uma mobilização em defesa do sistema, como foi o movimento #DefendaoSUS contra o Decreto 10.530. É possível ter esperança de que o SUS é visto como um patrimônio brasileiro, “é nosso e ninguém tira da gente”?

Essa sua afirmação final é forte: O SUS é um patrimônio e ninguém tira da gente. Acho que a gente está se aproximando disso e, de fato, a pandemia chamou a atenção da população e fez emergir na consciência de grande parte das pessoas, nos vários estratos sociais e regiões do Brasil, que em um momento de desespero, como um caso grave de coronavírus, precisando de internação e outros cuidados, a maior parte da população vai ter que se socorrer do SUS. Não só nos casos graves, mas também o controle sobre o isolamento social, os testes, o diagnóstico, agora a esperança de vacina. Tudo isso tem sido ofertado pelo Sistema Único de Saúde. Então, num momento de grande necessidade, o SUS em alguma medida respondeu, apesar de todos os problemas.

O que a pandemia revelou sobre o SUS?

A gente teve problemas de acesso da população com a enfermidade grave em várias cidades do Brasil — como Manaus e Fortaleza, no começo da pandemia, com uma situação de descontrole e mortalidade muito alta. O SUS é interfederativo e possui um grau de fragmentação e uma coordenação muito difícil. Com a postura do presidente da República, essa coordenação ficou praticamente impossível. Ele trocou de ministro duas vezes e depois, com os militares, praticamente paralisou o Ministério da Saúde, bloqueou todo o papel de coordenação em relação à atenção primária e ao estímulo e provimento de material e imunobiológicos para fazer os testes e está dificultando ao máximo a coordenação de uma campanha nacional de imunização, como é tradição nossa fazer. O SUS também deixou a desejar. Houve um repasse do Ministério da Saúde, aprovado pelo Congresso, além do teto, em torno de 40 bilhões de reais. A maior parte desses recursos foi para a abertura de leitos de terapia intensiva, com respiradores, para reforçar a assistência aos casos graves, e houve pouco investimento na atenção primária, na vigilância epidemiológica, no rastreamento e isolamento dos casos novos que não precisam de internação e de seus comunicantes, ou seja, em esforços para controlar a pandemia. É uma situação complexa e é difícil saber como o povo está vendo o Sistema Único de Saúde. A tendência é perceber que ele é necessário e não podemos passar sem ele. Mas há muitas críticas também, não necessariamente conservadoras: pela falta, dificuldades de acesso e heterogeneidade do sistema, em que um lugar funciona melhor que o outro. De fato, mesmo os setores mais conservadores, que nunca apoiaram o SUS, passaram a reconhecer que sem ele seria a barbárie.

Como lidar com a percepção de que o SUS é precário e não oferece saúde de qualidade à população?

O SUS é um sistema público. Apesar de ter muita privatização e terceirização, o Estado é o responsável. E o Estado tem sido cruel com a maioria da população brasileira. A organização da nossa administração pública e o uso do orçamento público tem favorecido muito mais a elite, uma parcela minoritária da população brasileira, do que a população de afrodescendentes, de pobres, da maioria do povo que ganha menos de quatro salários mínimos. Nós temos uma história que vem desde a escravidão de uma relação em que as pessoas aprenderam a desconfiar do Estado, da segurança pública, dos representantes do poder e dos políticos, do Poder Executivo e do Legislativo. O SUS sofre por isso, ainda que seja uma parte do Estado brasileiro que tem uma política mais próxima da população. Na pandemia, essa proximidade pode ser vista, produziu visibilidade. Grande parte das equipes e dos profissionais de saúde têm uma noção de responsabilidade social especial no Brasil, considerando o padrão brasileiro dos agentes públicos.

O discurso privatista vende a ideia de que o SUS é ineficiente, de que se gasta muito e o dinheiro é mal empregado. Como o senhor avalia os desafios e os problemas na gestão do SUS?

O interesse de grande parte da sociedade brasileira pelo SUS despertou o interesse dos adversários do SUS desde o seu nascimento, que são os setores de liberalismo muito radical, contra as políticas públicas, e esse setor passou a se interessar pelo SUS. E o argumento é de que o SUS é pouco produtivo, pouco eficiente, que gasta mal. O SUS gasta muito bem o pouco recurso que tem. O SUS foi criado num contexto de políticas neoliberais. Ao longo desses 30 anos, ele foi subfinanciado. Nenhum governo resolveu o subfinanciamento, principalmente os governos federais. Aumentou-se o financiamento nos municípios por pressão popular, mas a porcentagem do que gastam o Ministério da Saúde e o governo federal com a saúde é 1,8% do PIB, ou seja, não houve aumento. Apesar disso, a gente faz muita coisa: o Programa Nacional de Imunizações (PNI); a atenção básica com uma cobertura e efetividade muito grandes; a oferta de insulina para pessoas com diabetes; em várias cidades médias e grandes, e até pequenas, há o Nasf [Núcleo Ampliado de Saúde da Família]; o apoio em saúde mental. Nenhum convênio garante isso. Só que ao mesmo tempo, esse subfinanciamento gerou muitos problemas. O SUS tem problemas de gestão. Ele é muito fragmentado, a integração entre os hospitais e a atenção primária é baixa, a integração entre a vigilância epidemiológica e a atenção primária é quase inexistente.

E quais as consequências desses problemas na gestão?

O SUS vem se implementando de forma desigual e heterogênea no Brasil. Agora na pandemia isso ficou evidente: a população de Manaus e Fortaleza tem uma oferta de serviços muito menor do que Campinas e São Paulo. Ao mesmo tempo, a população pobre de Fortaleza gasta mais para garantir exames, endoscopia, ultrassom, remédios, com recurso próprio, do que em São Paulo, Porto Alegre ou Campinas. Temos muitos problemas de gestão. A influência política e partidária também é muito alta. O que Bolsonaro fez agora foi paralisar o Ministério da Saúde. O Crivella [no Rio de Janeiro] interrompeu o crescimento da atenção primária a partir da administração pública. Desmontou um número muito grande de equipes. Em Campinas, o SUS já teve uma capacidade de atendimento 30% superior ao que tem hoje, em urgência, tratamentos de câncer e atenção primária. Por que isso aconteceu? Por governos municipais que vão desmontando gradativamente, que vão subfinanciando, que não destinam recursos públicos para repor o pessoal.

E qual sua avaliação sobre a política de pessoal do SUS?

O SUS tem uma política de pessoal muito ruim. Cada prefeitura tem uma política diferente da outra e uma parcela grande foi terceirizada para as OS [organizações sociais]. Trabalhar na saúde é muito difícil. É heroica a dedicação e a responsabilidade ainda existente dos profissionais de saúde com o SUS, apesar do mau trato que recebem. Parte do diagnóstico privatista liberal está correto. Só que a receita que eles dão é destruir o SUS, terceirizar e privatizar, o que não melhora a qualidade do atendimento e a eficiência. O setor privado gasta pior. O setor público tem mais eficiência: faz mais coisa com menor custo. Para o Estado patriarcal e patrimonialista, em que o orçamento é apropriado por interesses privados, que tem um racismo estrutural, a saída não é privatizar. Porque ele vai tratar de maneira desigual os pobres, os afrodescentes e os idosos. Temos que reformar o Estado. O SUS ainda não fez uma reforma da gestão pública. Já sabemos o que fazer, baseados nos exemplos de Portugal, Espanha e Reino Unido, que são sistemas públicos que têm outro padrão de gestão e outra política de pessoal. Aqui, a forma do setor conservador fazer oposição ao SUS é sutil. Eles não podem ser abertamente contra o SUS, porque isso seria a barbárie. Então como eles ficam? Com subfinanciamento, terceirização e privatização, paralisando o sistema, com a fragmentação da gestão e impedindo a construção de uma política de pessoal. Essa foi a forma encontrada, durante 30 anos, para combater o SUS de maneira hipócrita. Como em grande medida a população quer o SUS, ele é querido, apesar de ser criticado, a gente não ouve o discurso “vamos privatizar o SUS” ou “vamos fechá-lo”. Mas, ao mesmo tempo, eles maltratam o SUS nessas formas que eu descrevi.

Qual foi o papel dos trabalhadores e dos usuários na construção do SUS real, a partir das políticas públicas e também das experiências concretas no cotidiano?

A gente revendo a história do SUS e vendo o conservadorismo do Estado brasileiro, a pergunta que temos que fazer é a seguinte: Como o SUS existe num país tão elitista e conservador?  O Brasil é o 9º país mais desigual do mundo, apesar de toda nossa riqueza. O país não é pobre, nós somos muito desiguais. A população é muito perseguida na política de segurança pública, habitacional e educacional. A gente tem escola pública, mas as condições do ambiente e a remuneração dos professores são inadequadas. Por que o SUS existe? O SUS existe porque se criou no Brasil, ainda na ditadura, um movimento social de novo tipo, em defesa da saúde e do direito ao acesso, que é o movimento da Reforma Sanitária, em que um dos setores principais foram os usuários — com as mulheres e os moradores da periferia, movimentos ligados aos grandes agravos, à saúde mental, à luta pelo direito de quem vive com aids, a luta pela humanização dos hospitais e do atendimento médico especializado, a luta pelo acesso à reabilitação, pela defesa dos deficientes, com uma participação inédita de setores da sociedade civil. Como aliado, tem uma parcela dos trabalhadores de saúde. Por que eu estou reforçando saúde? Porque o movimento sindical, os trabalhadores que tinham carteira assinada e contratados por CLT, principalmente metalúrgicos, eletricitários, químicos, esse pessoal fez um apoio formal ao SUS nos seus congressos, assinava os manifestos, mas o movimento sindical brasileiro luta de fato pelo acesso dos seus associados e familiares a seguradoras privadas. E eles fazem parte ainda dos 25% dos brasileiros que têm acesso ao seguro privado. Isso vem caindo com a política recessiva, o ajuste fiscal e a contrarreforma trabalhista, com a reorganização do trabalho em saúde. Há um enfraquecimento desse movimento sindical muito grande.

Como esses movimentos pressionaram pela implementação de um SUS de fato universal?

O investimento em saúde pública depende muito da pressão social, nas eleições e no cotidiano, na luta contra as terceirizações, demissões e diminuição do orçamento público. Os liberais sempre querem tirar da educação e da saúde e passar para o setor financeiro. No Brasil, isso não foi exceção. As áreas mais fortes do SUS são as áreas que tiveram movimentos sociais mais fortes: o programa de controle e combate às ist [infecções sexualmente transmissíveis] e aids foi fruto de uma luta social em que o Brasil é considerado modelo; a saúde mental, em que familiares e pessoas com transtornos mentais aliados a trabalhadores construíram um novo modelo, uma nova forma de fazer, que começou debaixo, pelos municípios, alguns estados assumiram, e depois de 10 ou 15 anos chega ao Ministério da Saúde, que assume como política nacional. O SUS é mais forte onde houve mais pressão. Outro exemplo: a luta das famílias pela vacinação e contra a mortalidade infantil e pelas unidades básicas. O SUS é o principal responsável pela queda da mortalidade de menores de 5 anos e menores de 1 ano, uma queda impressionante em 30 anos.

Por que a defesa do SUS precisou ser permanente em toda sua história?

Se o SUS não fosse defendido de forma permanente, constante, ele não teria sustentabilidade. Os adversários do SUS, que chamei de hipócritas, que fazem um ataque gradativo de desconstrução progressiva, eles vão continuar desmontando o SUS. Do governo Temer para cá, o orçamento federal para a saúde tem diminuído, o que se agravou agora com o Teto de Gastos (a Emenda Constitucional 95). A atenção primária e a Estratégia Saúde da Família estão sendo atacadas pelo governo Bolsonaro desde o primeiro ano de governo. É preciso uma mobilização contínua. Uma coisa importante é que o movimento sanitário transcende os partidos. Ele tem sido mais radical na defesa do direito à saúde do que os partidos políticos, inclusive os partidos de centro-esquerda. Isso é estratégico. A pergunta “O SUS é pra sempre? Veio pra ficar? É patrimônio nosso e ninguém vai arrancar?” depende da nossa capacidade, de uma parcela grande da sociedade, de fazer essa defesa no micro, em cada bairro, no cotidiano dos serviços, nas eleições e nas mobilizações.

O SUS tem o desafio de garantir universalidade e equidade em um país tão grande e desigual quanto o Brasil. Qual é o papel do SUS em relação ao enfrentamento das desigualdades?

Ainda há muita inequidade no SUS, apesar dos 30 anos. Mas com certeza ela vem diminuindo. Agrava-se agora nos últimos cinco anos, mas o SUS vem contribuindo para a diminuição das desigualdades. Tivemos pouca distribuição de renda. Os direitos trabalhistas estão cada vez mais restritos, nossas cidades estão cada vez mais se degradando, o transporte público é muito precário. No entanto, o SUS conseguiu produzir equidade. Se pegarmos no início da década de 1990, que parcela da população brasileira conseguia ter acesso a diagnóstico e tratamento de câncer? Em torno de 30% tinham acesso a tratamento de câncer de mama naquele momento, dependendo da região; hoje esse número chega a 80%. Isso foi obra do SUS, não foi o setor privado. O setor privado continuou atendendo quem tem seguro privado. O SUS tem parceria e convênios com hospitais filantrópicos e mesmo alguns hospitais privados, mas é ele que coordena, financia, regula os serviços e cria os protocolos. Saiu de 30% para cerca de 80%. Está bom? Não, teria que ser para todo mundo: toda mulher precisa ter acesso rápido ao diagnóstico e ao tratamento. Aprovamos uma lei em que o diagnóstico e o tratamento de câncer em geral tem que ocorrer em até 40 dias. Mas isso ainda não é cumprido. Há problemas como o subfinanciamento, a desorganização da gestão, a ausência de regulação adequada e as filas são organizadas por ordem de chegada e não por risco e vulnerabilidade. Na saúde, o critério de acesso não pode ser só a ordem de chegada ou a fila. Em outros países, quando fazem encaminhamento, os médicos e enfermeiros apontam a prioridade de atendimento. No Brasil, a gente não consegue fazer isso, por desorganização da gestão, interferência político-partidária e fragmentação.

Como solucionar esses problemas de desorganização e fragmentação?

O SUS chama-se único, mas cada município tem uma gestão própria, que é diferente do estado e do Ministério da Saúde. Algumas cidades têm três sistemas de regulação, responsáveis por organizar as filas e os encaminhamentos. Isso é um problema de gestão do SUS. Não é só de falta. E a gente tem vazios existenciais. Tem que haver investimento. Na atenção primária, em quatro anos, o Brasil tem que expandir a cobertura para 80 a 85%, com qualidade. Tem que haver um diagnóstico em cada cidade e cada região de quais são os vazios assistenciais — em câncer de mama e outros cânceres, em reabilitação física — e, a partir daí, investir com foco. O que é investir? Construir hospitais especializados, centros de referência e melhorar a gestão desses hospitais.

Como resguardar o SUS dos interesses políticos e partidários?

O SUS tem um problema, que é político, não custa dinheiro, é muito grave e dificulta a sua sustentabilidade: todos os cargos de gestão são de livre provimento do Poder Executivo. São cargos de confiança. Todos. Do diretor de uma Unidade Básica à Urgência e Emergência, ao Samu e ao hospital. Não é à toa que o Hospital Federal de Bonsucesso, no Rio, incendiou. Nos hospitais federais, os gestores são escolhidos por interesses político-partidários em criar maioria. São deputados, senadores e vereadores que indicam. Não é por competência técnica em trabalhar em hospital, não é isso que norteia a escolha. Estou citando os hospitais federais no Rio porque são um exemplo escandaloso de má administração. Os diretores de hospital não se comunicam com a atenção primária, que é o setor que encaminha para eles. É preciso compor os cargos de gestores a partir de critérios de seleção para o pessoal que trabalha no SUS, com mandato. Os critérios têm que ser técnicos. Para ser coordenador de uma Clínica de Saúde da Família, de uma UBS, tem que ter experiência na atenção primária, deve haver uma seleção interna, não somente técnica, porque o gestor tem que ter capacidade de mediação. Ou seja, a gente tem as saídas, mas o jogo político partidário do Brasil só se preocupa em garantir governabilidade.

E em relação aos problemas de financiamento?

Eu ando dizendo o seguinte: se queremos mais dinheiro para o SUS, temos que dizer onde vamos gastar. Queremos mais 20 bilhões de reais por ano para estender a cobertura de Saúde da Família para 80% em três anos. Queremos construir novos hospitais e centros de referência, mais Caps e novas unidades de urgência e emergência. Precisamos ser concretos. E acabar com esse negócio de ser tudo cargo de confiança. Por isso o Bolsonaro paralisou o Ministério da Saúde em três semanas. Ele não mudou lei nenhuma. Ele usou a atual lei de administração pública para paralisar. Trocou equipes que tinham vinte anos de experiência e encheu de oficiais com mais ou menos estrelas. O SUS precisa ter um grau de autonomia maior do Poder Executivo. Aí tem que ter controle social. A sociedade controla. O Poder Executivo não pode fazer tudo o que quer. Não pode mudar o modelo, fechar serviços, nomear só o pessoal do seu grupo político ou do seu grupo de interesse.

Que futuro é possível para o SUS?

O SUS depende da política. O nome técnico é política pública de saúde. Se é uma política, tem jogo de interesses envolvido, é regulado por normas e leis, mas tem o dia a dia. Mais do que normas e leis, precisa ter o afeto dos trabalhadores, a responsabilidade social, a ética, o caráter. E dos usuários também. O SUS é baseado na solidariedade. É uma norma, uma lei muito generosa, mais generosa do que a cultura brasileira. De acordo com o princípio da universalidade, todo mundo tem direito à saúde. A universalidade só é possível se tivermos atenção primária. Se jogarmos todo mundo para o hospital, não tem dinheiro que chegue e morre muito mais gente. É o caso dos Estados Unidos. Eles não têm atenção primária, gasta-se muito mais, faz-se mais cirurgia, gasta-se mais com remédios. Mas voltando ao futuro, eu acho que essa disputa cultural e de valores é enfatizar que todo mundo tem direito. No SUS, nós, profissionais de saúde, não podemos julgar as pessoas. A gente avalia a vulnerabilidade, o risco, o sofrimento, a possibilidade de morte e adoecimento. E o mérito social e econômico dessa pessoa não nos interessa. Interessa o ser humano e a defesa da vida. Equidade não significa tudo para todo mundo; é de acordo com seus agravos e as necessidades. Ou seja, a fila não é por ordem de chegada, é pelo grau de sofrimento, de dor, seja na atenção primária, na urgência e emergência ou na área de câncer. É quem está sofrendo mais que tem que ser assistido primeiro.

Como é possível fortalecer os afetos e as lutas em defesa do sistema para além da ideia de que “o SUS não funciona”?

Temos que apostar em uma mudança da sociedade. E a sociedade pressionar partidos políticos, gestores, a mídia, a opinião pública, e apresentar argumentos e evidências contra esse discurso de que o SUS é ineficiente e não é efetivo em controlar as doenças das pessoas. Ao mesmo tempo, e aí está um paradoxo, se a gente deixar de falar nos problemas, como o clientelismo e o racismo estrutural que existem dentro do SUS, as inequidades permanecem. A gente precisa reconhecer os problemas e apontar soluções. Ao ficar só criticando, a gente não ganha a população. Não basta criticar, temos que apontar qual é o caminho e a solução. E algumas não custam dinheiro. Por exemplo: profissionalizar a gestão no SUS. Melhorar a política de pessoal na atenção primária e nos hospitais. Tem uma ideia que ganhou muita força e elegeu um presidente da República que é o pensamento de que cada um se defende com violência e não precisamos de solidariedade. Cada um é empreendedor de si mesmo, que é uma consciência que leva ao banditismo e ao aumento das desigualdades. É a lei da selva. O pensamento de que grande parte das saídas são coletivas depende do protagonismo de cada um, de cada grupo, de cada coletivo, de cada bairro. Ninguém resolve a saúde somente por si mesmo. Ninguém resolve a pandemia somente com sua família. Se resolver, é somente para a elite. A elite se tranca nos condomínios e aparentemente está resolvido. O SUS depende muito do caráter, da generosidade e da solidariedade da população brasileira.


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