Semana On

Terça-Feira 29.set.2020

Ano IX - Nº 412

Saúde

Considerada a subnotificação, casos de coronavírus no Brasil estariam acima de 1,2 milhão, estima grupo da USP

Sem diálogo com Estados, ministro da Saúde se esquiva sobre isolamento enquanto mortes disparam

Postado em 30 de Abril de 2020 - Ana Lucia Azevedo e Rafael Garcia (O Globo), Outra Saúde, Beatriz Jucá e Joana Oliveira (El País) – Edição Semana On

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Considerados os casos subnotificados, o número total de infectados pelo coronavírus no Brasil chegaria a 1.201.686 (podem flutuar entre 957.085 e 1.494.692) em 28 de abril, um número 16 vezes maior que o oficial naquela data, de 73.553, que considera somente doentes graves e mortos (os casos de pessoas que sofreram internação).

Esse número supera o oficial dos Estados Unidos, o país mais atingido até agora pela pandemia e que também tem uma grande subnotificação e, portanto, pode ter ainda um total significativamente maior. A análise é do portal Covid-19 Brasil, que reúne cientistas e estudantes de várias universidades brasileiras.

“Falamos de ter ultrapassado em mortos a China, mas estamos em casos totais próximos dos EUA, mesmo tendo cerca de dois terços da população americana e tendo começado a sofrer com a epidemia um mês depois. Na verdade, se considerados os casos subnotificados de óbitos, também ultrapassamos a China há cerca de duas semanas”, afirma o especialista em modelagem computacional Domingos Alves, integrante do grupo e líder do Laboratório de Inteligência em Saúde (LIS) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (USP).

E isso, sublinha ele, com o distanciamento social de cerca de 50% em todo o Brasil, insuficiente, mas que reduziu um pouco o ritmo de avanço do coronavírus. Com o enfraquecimento das medidas de distanciamento, o ritmo da epidemia deve acelerar.

“Não estamos nem perto de um pico de casos de doença e morte. Estamos no começo de uma curva ascendente livre, leve e solta para o coronavírus no Brasil”, destaca o pesquisador.

Cidades mais atingidas deveriam entrar em lockdown

O portal Covid-19 Brasil, cujas projeções têm se confirmando, alertou pela primeira vez para a brutal subnotificação de mortos e doentes graves pelo coronavírus no início deste mês. Em 11 de abril, a modelagem do grupo estimou haver 313.288 infectados, número mais de 15 vezes maior que o oficial naquela data, de 20.727.

De acordo com ele, São Paulo, Rio de Janeiro, Fortaleza, Manaus, Macapá e Recife deveriam entrar agora em lockdown, o fechamento total.

Para estimar o número de casos de pessoas infectadas no Brasil, os cientistas fazem uma modelagem reversa, com a qual contornam a colossal ausência de dados, uma vez que continua não haver testagem em massa. O grupo emprega como base de cálculo o número de mortes notificadas.

Embora as mortes notificadas também sejam subnotificadas, constituem o indicador mais consolidado. Os cientistas aplicam a taxa de letalidade da Coreia do Sul e ajustam os números à pirâmide etária do Brasil. A Coreia do Sul é usada para base porque dispõe de dados consolidados sobre testagem em massa desde os primeiros casos.

“Quem quiser que veja a metodologia e questione os dados. Estamos à disposição. Temos total confiança em nossa análise”, salienta.

Subnotificação

Um levantamento feito pelo Financial Times sugere que o número de mortes causadas pela covid-19 pode ser 60% maior do que o registrado oficialmente. Isso significaria que ao invés dos cerca de 202 mil óbitos contabilizados pela Organização Mundial da Saúde, o planeta teria uns 320 mil. O jornal pesquisou registros de óbitos feitos nos meses de março e abril em 14 países, dentre eles Áustria, Espanha, Itália e Suíça. E comparou com o mesmo período do ano passado, concluindo que houve um aumento da ordem dos 122 mil óbitos. 

O Brasil não está entre as nações pesquisadas, mas por aqui o fenômeno se repete. O Portal da Transparência do Registro Civil detectou alta de 47% nos atestados de óbito por causa indeterminada desde o início da pandemia.  

A suspeita é que muitas dessas mortes tenham sido causadas pelo novo coronavírus. Há também muitos registros de mortes por “pneumonia” ou “síndrome respiratória aguda” que não têm confirmação para covid-19. O jornal destaca ainda que o aumento nos índices pode ser um efeito colateral da pandemia, já que as pessoas têm evitado buscar atendimento em todo mundo com medo de contaminação, o que é particularmente sensível para cardíacos, por exemplo.  

Testes sob suspeita

Os testes rápidos de detecção de anticorpos para a Covid-19 são ferramentas úteis para estudos epidemiológicos, mas seu uso em clínica médica ainda é controverso. As marcas disponíveis no Brasil, segundo estudo da Fiocruz, têm em média risco relativamente alto para falsos negativos — situação em que o examinado tem o vírus, mas o teste não o detecta.

De acordo com o trabalho, liderado pelo hepatologista Hugo Perazzo, a maioria dos testes disponíveis é capaz de detectar bem anticorpos do tipo IgG, que aparecem nos pacientes tardiamente e se sustentam a longo prazo. O problema maior é com a detecção de anticorpos do tipo IgM, que emergem com cerca de uma semana após os sintomas iniciais.

“Esses testes podem ser úteis para testagem emergencial durante a pandemia de Covid-19 no Brasil”, afirmam os autores do trabalho. “Mas é importante ressaltar a alta parcela dos resultados falsos negativos de testes que detectam anticorpos negativos para o anticorpos IgM de Sars-CoV-2 no curso inicial da doença, além da escassa validação baseada em evidências em resultados publicados no Brasil”.

Em outras palavras, fazer o teste de anticorpos — conhecido também como sorológico — é fácil. Mas a interpretação dos resultados precisa de cuidado.

Os testes avaliados no estudo, publicado na revista “The Brazilian Journal of Infectious Diseases”, eram todos os 16 que já haviam sido aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) antes de abril. Agora, são 43.

Compra pelo governo

Entre os que o trabalho analisou está o da Wondfo, empresa chinesa que forneceu 5 milhões de testes para o governo brasileiro. Ele tem uma sensibilidade declarada ligeiramente melhor que a dos concorrentes (86% contra 82% da média dos outros). Mas isso ainda representa um risco de falso negativo de 14%, considerado alto para uso em clínica médica.

“E esse teste tem um problema: ele não diferencia IgM de IgG”, diz Perazzo.

Isso quer dizer que, quando alguém testa positivo por essa marca de exame sorológico, o médico não sabe se a pessoa está produzindo anticorpos por causa de uma infecção recente (IgM) ou já se recuperou da doença há tempos e possui anticopos de longa duração (IgG).

Essa informação pode ser complementada por um exame clínico de sintomas, afirma o médico, mas é um fator a mais a considerar para quem usa o teste.

De modo geral, infectologistas não recomendam a conclusão de processos diagnósticos apenas com exames sorológicos. O ideal é ter o teste RT-PCR, que detecta a presença do vírus ativo no organismo por meio de seu material genético.

Testes sorológicos, por serem fáceis de aplicar (em geral com uma picada no dedo para extrair uma gota de sangue), são muito mais práticos para uso em grandes pesquisas. O levantamento da Universidade Federal de Pelotas, que busca estimar a incidência da Covid-19 no Brasil, por exemplo, usa os testes da Wondfo.

“Mas o teste sorológico, para fins individuais, é uma porcaria”, ressalta o infectologista Mauro Schechter, professor titular da UFRJ. “Usá-los para avaliar uma população grande como um todo está tudo bem. Depende de qual objetivo você tem com o teste. Uma coisa é acompanhar a doença em uma população, outra coisa é fazer diagnóstico clínico para um só indivíduo”, afirma.

O Ministério da Saúde afirmou que os testes da Wondfo seriam usados inicialmente para fazer triagem de profissionais de saúde infectados pelo novo coronavírus, para decidir quando podem voltar a trabalhar. “Esse teste foi analisado pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), da Fiocruz, e obteve parecer satisfatório”, afirma o boletim epidemiológico do Ministério da Saúde em 9 de abril.

A Celer, empresa de biotecnologia que importa o teste da Wondfo para o Brasil, emitiu um comunicado em seu site destacando a informação: “O instituto de pesquisa não encontrou nenhum falso negativo em amostras analisadas do teste, isto é, 100% apresentaram o resultado esperado”.

Validação prematura

A nota da empresa, porém, omite a informação de que o laudo emitido em 5 de abril pelo INCQS tinha como base o desempenho do teste em somente 18 indivíduos.

“Uma análise com 18 amostras é nada. Não posso garantir que aquilo funciona 100% baseado em 18 amostras. Precisa de um cálculo amostral, que chegaria a um número muito maior do que 18, para validar um teste”, explica Perazzo.

Outro uso que está sendo considerado para testes sorológicos é nos países que buscam conceder liberdade de circulação a pessoas com anticorpos IgG contra a Covid-19. Em tese, essas pessoas estariam imunes ao vírus e não contribuiriam para sua disseminação, mas a ideia é controversa.

“É preciso saber se aquele anticorpo específico dosado naquele teste protege o indivíduo e qual o nível protetor. Não se sabe se a infecção natural por Sars-CoV-2 leva a uma proteção nem quão duradoura essa proteção é”, diz Schechter.

Cientistas alertam Teich

A Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciências (SBPC) publicou no último dia 29 uma carta aberta ao ministro da Saúde, Nelson Teich, cobrando um plano de ação para o combate à Covid-19. O documento é assinado por Ildeu de Castro Moreira, presidente do grupo. "Se nada for feito nos próximos dias, os pronunciamentos do Ministério da Saúde se resumirão a informar o número de mortos", diz a carta.

O texto afirma ainda que o plano deve conter ações emergenciais a serem implementadas o mais rapidamente possível.

Segundo o documento, as diretrizes estipuladas pela Organização Mundial da Saúde, que indicam o isolamento dos casos e o distanciamento social, são as principais ações para conter o aumento do número de vítimas e não sobrecarregar o sistema de saúde.

"Portanto, é fundamental que a população se sinta amparada e possa ouvir uma voz uníssona que reforce essas diretrizes, assumindo uma conduta única, em consonância com o que os cientistas de todo mundo pregam. Ainda não atingimos o pico da epidemia e o número de vítimas fatais continua em ascensão vertiginosa", avalia o grupo.

A SBPC apresentou ainda quatro questionamentos ao ministro da Saúde:

- Quantas Unidades de Saúde já foram, estão sendo, ou serão contempladas com o fornecimento de respiradores que permitam salvar a vida dos doentes mais graves de SARS-Cov-2?

- Que providências estão sendo tomadas para que haja o aumento expressivo no número de pessoas testadas para que possamos estimar o cenário epidemiológico com mais clareza e precisão?

- O compromisso assumido de fornecimento de  equipamentos de proteção aos profissionais da saúde que estão na frente do combate à COVID-19, arriscando suas vidas, está sendo cumprido com a urgência necessária?

- Há um plano para o uso dos leitos hospitalares de modo integrado? Diversos países fizeram a integração das redes hospitalares públicas e privadas por decisões dos governantes, com ótimos resultados na distribuição e atendimento dos doentes mais graves.

Sem diálogo

A barulhenta troca no comando do Ministério da Saúde agravou as lacunas nas informações públicas importantes sobre a crise do coronavírus e fragilizou a interlocução da pasta com Estados e municípios (responsáveis por executar as estratégias de saúde na ponta). Isso no momento mais sério em que o Brasil elevou a curva de infectados e óbitos, e já caminha para seguir o quadro da Espanha, Itália, ou Estados Unidos. Somente após os primeiros dez dias de gestão de Nelson Teich, o novo ministro começou a se pronunciar mais seguidamente sobre o tema. O ministro e sua equipe apresentaram novos dados em dois detalhados boletins e tentaram aplacar o apagão de informações que se desvela sobre a epidemia no país, mas estão longe de tirar todas as dúvidas. Dois meses depois de detectar o primeiro caso de coronavírus, o Brasil ultrapassou o número de mortos contabilizado oficialmente pela China —já são ao menos 5.466 as vítimas brasileiras—, e pelo segundo dia consecutivo somou nesta quarta-feira mais de 400 óbitos novos à contagem. Números oficiais, sem contar os dados que estão sendo subnotificados. Tudo isso enquanto ainda não tem, por exemplo, um desenho do tamanho real da epidemia que já estressa os sistemas de saúde público em vários Estados.

A projeção do estudo do Imperial College de Londres prevê que o total de mortes chegará perto de 10.000 no Brasil já neste final de semana, e compara a curva do Brasil à dos Estados Unidos, onde já morreram quase 60.000 mortos desde o início da pandemia no final de fevereiro. Enquanto isso, o Governo também não apresenta à sociedade a estrutura de saúde global e atualizada que está em funcionamento e disponível para receber os pacientes mais graves com a doença, que, na falta de um medicamento capaz de curá-los, necessitam de aparelhos específicos para conseguirem respirar até superarem a fase mais aguda da infecção. “Quando vai ser o pico? Não sei e ninguém sabe. Um dos grandes problemas de se definir uma data é que aquela sugestão se transforma em promessa de um dado real. Quando aquilo não acontece, todo mundo começa a se perguntar se a gente não está fazendo algo errado apenas porque não deu certo a data”, disse Teich nesta quarta, numa audiência virtual com senadores. O ministro tem evitado falar em projeções e criticado estudos mundiais sobre o tema, embora tenha admitido nesta semana um “agravamento" da crise.

Teich também foi pressionado pelos senadores a explicar que medidas pretende adotar em relação à proposta de flexibilizar o isolamento social, algo mencionado por ele ao assumir a pasta, há 12 dias. O ministro insistiu na falta de informações para determinar uma política nesse sentido, mas disse que a orientação do Ministério da Saúde ainda é a mesma da gestão do ex-ministro Luiz Henrique Mandetta, a favor do isolamento horizontal. Ou seja, algo diferente do que tem defendido o presidente Jair Bolsonaro. “O isolamento é uma ferramenta, ele é bem usado ou mal usado. Na prática, quando criamos uma diretriz, é definir, para cada tipo de situação, se é possível ficar em casa ou não. Você está navegando às cegas, essa que é a verdade”, esquivou-se.

Durante a sessão, o ministro se viu obrigado a rebater, ainda que indiretamente, as críticas lançadas pelos senadores à declaração do presidente na terça-feira sobre a crise: “E daí? Lamento, quer que eu faça o quê?”, reagiu o presidente, ao ser perguntado sobre o fato de as vítimas do coronavírus no Brasil já serem mais numerosas do que na China. “Eu não vou discutir aqui o comportamento. Mas posso dizer que ele [Bolsonaro] está preocupado com as pessoas, com a sociedade. O alinhamento é nesse sentido. Quando fui chamado, aceitei porque existe um foco total em ajudar a sociedade, as pessoas. Tenho certeza que é a preocupação do presidente. Fui trazido por causa disso”, defendeu-se Teich.

Nelson Teich assumiu a pasta mais sensível no enfrentamento à crise sanitária no país em 16 de abril. Enquanto tentava “enxergar o tamanho do problema para tomar decisões” ―como tem dito repetidas vezes em seus discursos―, limitou a interlocução diária que existia entre o ministério e as secretarias da saúde de Estados e municípios, que dividem com o Governo Federal a gestão de uma engrenagem fundamental ao enfrentamento da pandemia: o SUS. Representantes de conselhos de secretários estaduais e municipais da saúde (como o Conass e o Conasems) já haviam sido barrados na posse do ministro, e as reuniões diárias deles com técnicos da pasta, existentes na gestão de Mandetta, foram suspensas. Apenas um encontro foi feito com o comitê emergencial nos últimos dez dias. E não contou com a presença do ministro, apenas do novo secretário executivo da pasta, o general Eduardo Pazuello.

Agora, o Governo trabalha para retomar essa interlocução. "A gente vai ter um trabalho intenso com Estados e municípios. Nesta semana, a gente vai ter uma reunião com os governadores e vou começar a trabalhar também com o Conass e o Conasems”, prometeu Teich. Dois secretários de saúde ouvidos pelo EL PAÍS afirmam que o ministro está ainda na fase de transição, ajustando a sua equipe, e apontam que a distribuição de insumos prevista pela gestão de Mandetta seguiu normalmente e amorteceu o mal estar gerado entre os entes federativos. Eles afirmaram que Teich, que vem do setor privado, ainda se inteirava tanto sobre o funcionamento do SUS quanto sobre a nova doença. E teria de fazê-lo rápido, já que a pandemia se acelera a cada dia no país e tempo é um fator valioso para se alcançar êxito nas respostas à pandemia. Confiavam, porém, que a pasta seguirá pautada pela ciência.

O secretário Pazuello, nome escolhido pelo presidente para ser o número dois do ministro, também tentou aplacar a crise gerada com os gestores estaduais e municipais. Defendeu que o Brasil seja tratado com a complexidade que tem um país continental, com grandes diferenças tanto na estrutura de saúde quanto no estágio da pandemia em cada local. Citou que 40% dos municípios brasileiros não têm nenhum caso confirmado de coronavírus e nem internações por síndrome respiratória aguda grave, uma complicação da covid-19 e de outras gripes, e defendeu que as medidas adotadas por eles sejam diferentes dos locais mais afetados, ainda que preservando medidas de prevenção à doença.

“Estamos aproximando o COE (Comitê de Operação Emergencial) das secretarias de saúde para termos respostas imediatas às demandas (que apareçam)”, afirmou. A ideia é que o Governo centralize a aquisição e a gestão de equipamentos médicos para que possa distribuí-los conforme as necessidades de cada local. “Neste momento, precisamos centrar esforços onde o problema é maior. Quando migrar, recolhe-se meios e vai para outro lugar”, defende. Pazuello destacou que o SUS vem sendo reforçado durante a crise do coronavírus, mas o Ministério da Saúde ainda não consegue apresentar qual é a estrutura nacional disponível atualmente para enfrentar a crise.

Nos últimos dias, Nelson Teich anunciou distribuição de respiradores a Estados e a habilitação de mais de 1.700 leitos de UTI (que é a possibilidade de contratar leitos de hospital privado para o SUS, uma prática já comum no país antes da pandemia) exclusivos para a covid-19 em vários Estados. Um painel criado pelo Ministério da Saúde após recomendação do Ministério Público com informações sobre leitos de UTI e outros insumos médicos aponta que o país tem 30.941 leitos de UTI, praticamente divididos ao meio entre o setor público e o privado —ainda que o público do SUS seja maior do que o da rede particular. Acrescenta que há 340 leitos locados e 322 habilitados. E que 230 respiradores foram distribuídos aos Estados. Uma salada de números, com última atualização no dia 19 de abril, que pouco explica a estrutura disponível agora, quando as redes hospitalares receberam reforços com a criação de hospitais de campanha, mas a demanda de pacientes explodiu junto a pandemia. Não se sabe, por exemplo, quantos dos leitos de UTI existentes no país estão ocupados atualmente e qual é a margem que o país tem para enfrentar a fase de aceleração do contágio.

Ações que poderiam dar essa dimensão chegaram a ser anunciadas pela pasta ―como, por exemplo, a divulgação de um painel com atualização diária de taxas de ocupação de leitos de enfermaria e de UTI públicos e privados prometida ainda por Mandetta―, mas não foram concretizadas. Questionado pela reportagem, o Ministério da Saúde não informa a taxa de ocupação dos leitos anunciados nem se ainda divulgará o painel que chegou a mencionar há pouco mais de duas semanas. Por enquanto, apenas centralizou os dados que já estavam disponíveis em outro site à plataforma onde anuncia os números de casos confirmados do novo coronavírus.


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