Subnotificação

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A pandemia do novo coronavírus, que já deixou mais de 2,9 mil infectados e 77 mortes no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, vem impondo uma série de desafios às autoridades brasileiras, e especialistas apontam falhas no enfrentamento da doença.

Inicialmente, a contabilização de casos foi prejudicada pelo formulário disponibilizado pelo Ministério da Saúde para notificar suspeitas de covid-19, a doença respiratória causada pelo coronavírus Sars-Cov-2. No documento, havia apenas as opções "esteve fora do país" e "teve contato com alguém com sintomas". Se a resposta fosse negativa para as duas perguntas, mesmo que a pessoa tivesse sintomas de covid-19, não se considerava o caso como suspeito.

Devido a essa lacuna, o primeiro paciente que morreu pela doença no país, em 16 de março, não constava no balanço de casos suspeitos. A confirmação da covid-19 veio apenas após o óbito. A vítima era um homem de 62 anos, morador de São Paulo e que também sofria de diabetes e hipertensão.

Após a primeira morte e a confirmação de ocorrência de transmissão local no país, o Ministério da Saúde mudou o protocolo, deixando de considerar caso suspeito apenas o de quem esteve fora do país e/ou teve contato com alguém com sintomas. 

No último dia 21, o secretário-executivo do Ministério da Saúde, João Gabbardo dos Reis, afirmou que qualquer brasileiro que apresentasse "síndrome gripal" seria considerado um possível infectado pelo coronavírus. O ministério também anunciou que, ao contrário do que era feito desde o início do surto da doença no Brasil, não iria mais divulgar os números dos casos suspeitos. 

"Tal medida reflete a abordagem do país ante a maioria dos problemas de saúde pública: dar preferência ao tratamento, e não à prevenção. O principal motivo do crescimento exponencial no cenário atual é que a transmissão se dá mesmo antes do aparecimento dos sintomas. Identificar e tratar pacientes já contaminados e que estão em fase de expressar os sinais e sintomas clínicos da doença é algo que se torna insustentável a longo prazo, uma vez que novos pacientes continuarão a surgir", afirma o especialista na área de saúde pública Fábio Teodoro de Souza, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Enquanto isso, indo sempre na contramão das evidências científicas, Jair Bolsonaro chegou a duvidar do número de casos confirmados em São Paulo. “Está muito grande para São Paulo. Tem que ver o que está acontecendo aí. Não pode ser um jogo de números para favorecer interesse político”, disse em entrevista a Datena.

Pelo contrário, pelo menos 37 postos de saúde da cidade de São Paulo não estão notificando o Ministério da Saúde sobre novos casos do novo coronavírus, de acordo com um e-mails internos da secretaria e de uma organização social de saúde, obtidos pela CNN Brasil. O documento é de 25 de março, data em que São Paulo registrava um total de 862 casos de pessoas com covid-19. Nesta quarta-feira, 1, o número chegou a 2.981 casos e 164 mortes.

O documento determina que apenas casos de profissionais da saúde com queixa respiratória sejam comunicados oficialmente ao governo federal. O Cejam conta com mais de 80 serviços e programas de saúde nos municípios de São Paulo, Mogi das Cruzes, Rio de Janeiro, Embu das Artes e Campinas”, destaca a reportagem, que destaca ainda que a organização ainda gerencia os serviços de saúde do bairro Jardim Ângela e Capão Redondo, na zona sul, totalizando 30 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e 164 equipes, atendendo cerca de 614 mil habitantes nas duas regiões.

Falta de testes

A falta de testes em massa para detectar a infecção pelo novo coronavírus impede que tenhamos ideia de qual a extensão da epidemia no Brasil, afirma o médico sanitarista Claudio Maierovitch Pessanha Henriques. Na outra ponta, a liderança nociva de Jair Bolsonaro impede que o governo tenha ações coordenadas para combater o avanço da doença, ele avalia.

“Toda essa oscilação no comando político atrapalha. O Ministério da Saúde está tomando suas medidas, mas dentro da sua caixinha. Não dá para combater epidemia dentro de uma caixinha. Isso diz respeito ao funcionamento do governo com um todo, da logística do país, tudo”, disse Maierovitch.

“Eu suporia que o número [de casos de infectados pelo coronavírus] é muito maior que 11 vezes [a quantidade de casos notificados]”, ele me disse, numa conversa ao telefone nesta terça-feira, 31. Se referia a um estudo que projeta 11 casos ignorados a cada paciente diagnosticado com covid-19. A estatística mais recente disponível informa 4.715 casos notificados.

Por causa da falta de testes, só casos muito graves são testados. “Quando existe uma oferta maior de testes [do que há no Brasil], é possível ter uma noção melhor, especialmente entre os que apresentam sintomas, de quem tem ou não o coronavírus. Isso permite entender melhor o caminho da doença e promover ações dirigidas a quem tem a doença confirmada”, Maierovitch explicou. Ontem, finalmente, chegaram ao país 500 mil testes – mas comprados pela mineradora Vale, e não pelo governo federal.

A falta dos testes não é o único problema, segundo o médico. “A ação de contenção [social da população] é toda baseada em decisões de governadores. E não sei se todos os governadores agiram. Falta um comando central dando orientação clara. Ao contrário, a mensagem na via política tem sido inversa”, lamentou.

“Aí vemos medidas que muito mais respondem ao interesse econômico que usa a epidemia como argumento do que a um planejamento de governo que procure identificar tudo o que é preciso. Continua valendo mais a força do poder econômico”, criticou Maierovitch.

Leia os principais trechos da entrevista, editados para fins de clareza.

Antes mesmo de ser constatado o problema com os formulários para notificar suspeitas da doença, outras falhas foram verificadas na condução do governo em relação a uma então possível crise ocasionada pela doença.

"A primeira contenção dos casos nos aeroportos já foi falha. Não era sequer perguntado aos que chegavam de viagem se estavam com febre. Em seguida, acabou prevalecendo um pragmatismo medíocre em relação aos testes: não tínhamos [kits para testes], portanto, não iríamos testar", diz a doutora em saúde pública Lígia Bahia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

O fato de o país ainda realizar poucos testes indica que a contaminação por coronavírus no Brasil deve estar subestimada. O próprio Ministério da Saúde, nesta quarta-feira, reconheceu que há uma subnotificação importante de casos graves no sistema, mas afirmou que a responsabilidade é dos hospitais e unidades de saúde que recebem esses pacientes.

Um levantamento do projeto Our World in Data, ligado à Universidade de Oxford e financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates, demonstrou que os países que mais testam pacientes para coronavírus são os que mais têm infectados. No Brasil, a estatística mostra apenas 13,7 testes por milhão de habitantes em meados de março.

A título de comparação, na mesma época, a Coreia do Sul havia testado 6.148 pessoas por milhão; a Alemanha, 2.023 por milhão, e o Reino Unido, 960 por milhão. Entre 59 países que informaram o número de testes por habitante, o Brasil ficou na 53ª posição. Segundo a pesquisa, os testes são cruciais para que se dê uma resposta adequada à pandemia.

Outro problema apontado pela pneumologista Margareth Dalcolmo, da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fiocruz, seria a ocorrência de mortes por coronavírus na rede pública sem diagnóstico. Em entrevista ao jornal O Globo publicada, a especialista afirmou que isso ocorre porque sépsis e doenças pulmonares são muito comuns e não há testes para toda a rede.

A Fiocruz também aponta que houve uma explosão de internações de pessoas com insuficiência respiratória grave depois que o primeiro paciente com coronavírus foi detectado no país, no dia 25 de fevereiro. Na última semana de fevereiro, 662 pessoas foram internadas com doença respiratória aguda e apresentaram sintomas como febre, tosse, dor de garganta e dificuldade para respirar. As informações foram divulgadas pelo jornal Folha de S. Paulo.

No período entre 15 e 21 de março, as novas internações subiram para 2.250 pacientes em todo o país. Segundo a Folha, o número foi calculado com base em notificações oficiais enviadas por unidades de saúde, hospitais públicos e privados ao Ministério da Saúde. Segundo o pesquisador da Fiocruz Marcelo Ferreira da Costa Gomes, ouvido pelo jornal, o grande aumento nas internações pode ter sido ocasionado pela covid-19.

Discrepância entre dados

Outro ponto de atenção relacionado ao surto é que há discrepância entre os dados divulgados pelo Ministério da Saúde e pelas secretarias estaduais. No dia 22, por exemplo, enquanto o Ministério da Saúde informava 50 confirmações da doença no Paraná, a secretaria de saúde do estado registrava 54. Isso ocorre devido à demora na tramitação oficial das informações cadastradas na plataforma federal pelos estados e explicita o desencontro de informações.

Para Souza, a discrepância afeta negativamente o manejo estadual e municipal da doença, uma vez que poderia interferir no envio de materiais médicos, de equipamentos de proteção pessoais e de profissionais de saúde por parte do governo federal.

"A notificação exata do número de casos confirmados, suspeitos e daqueles em observação mune o governo federal com dados importantes para as tomadas de decisão, não só do ponto de vista médico, como também legislativo e em relação às medidas trabalhistas e sociais do isolamento preventivo que devem ser observadas. Tal abordagem integral entre as diferentes esferas de poder é indispensável para mitigar a proliferação dos casos da doença", afirma o especialista.

Já na opinião de André Luiz Marques, docente e pesquisador do Insper, as diferenças constatadas até então são pequenas, concentradas em alguns estados, e não seriam suficientes para impactar as definições centralizadas.

"De todas as graves preocupações que temos no momento, essa seria uma das menores. Mas temos que acompanhar ao longo do tempo para ver se essa 'boca de jacaré' aumentará ou não", ressalta.

Subnotificação

A Organização Mundial de Saúde (OMS) orienta que os países façam testes em massa em casos suspeitos, para controlar a pandemia do Sars-Cov-2, como o vírus é chamado oficialmente. No Brasil, porém, os resultados demoram até duas semanas e muitos pacientes não são testados em razão da falta de exames. A pasta afirma que os testes serão ampliados em breve, pois adquiriu 22,9 milhões que serão distribuídos em todo o país.

Há muitos casos sem confirmação para covid-19, onde se lê “insuficiência respiratória” no atestado de óbito. Todos esses casos são classificados pelo Cemitério Vila Formosa como “D3”, código para que o sepultamentos aconteça com o caixão lacrado e velório de dez minutos. 

Desde o dia 19 de março, o Ministério da Saúde deixou de divulgar a quantidade de casos suspeitos. Mas que algumas secretarias estaduais ainda o fazem, caso de Minas Gerais. Na semana passada, Mandetta admitiu que assim que os novos testes chegarem – foram prometidos 22,9 milhões – é esperada uma rápida escalada nos números brasileiros. Desse total, 14,9 milhões são testes do tipo RT-PCR, que detectam a presença do vírus e, por isso, são considerados mais precisos. Os oito milhões restantes são testes rápidos que detectam anticorpos, ou seja, só acusam a doença dias depois da infecção. Esses testes serão destinados a profissionais de saúde e os do tipo RT-PCR nos casos mais graves, seguindo o protocolo da Pasta de testar apenas pacientes que apresentam sintomas sérios, como dificuldade para respirar. 

No Rio, o prefeito Marcelo Crivella afirmou que os casos confirmados devem representar uma pequena parcela do número real. “Temos subnotificações. Os casos confirmados são 15% da realidade, segundo o governo, porque não temos testes”, disse. A prefeitura trabalha com a hipótese de que existam 4.471 casos. Já o Acre projeta um cenário ainda pior: segundo o governo, apenas 5% dos casos são notificados. No estado falta o reagente usado no teste do novo coronavírus. O diretor do Centro de Infectologia Charles Mérieux, Andreas Stocker, afirmou que o estado está no “escuro” e, embora o número oficial seja de 27 casos, ao menos 500 pessoas estariam infectadas. “Os números não aumentam, mas as infecções aumentam clandestinamente“, disse em entrevista à TV Gazeta. “Posso falar à população: por favor, não comecem a se sentir seguros”, alertou, defendendo o isolamento. “Se vocês não ficarem em casa nos próximos dias, nós vamos perder.” 

Cerca de 12 mil testes enviados pela rede Pública de saúde da capital paulista ao Instituto Adolfo Lutz para diagnosticar o novo coronavírus aguardam resultado, segundo o secretário municipal de saúde, Edson Aparecido. Os exames foram feitos por pacientes suspeitos, médicos e equipes de saúde.  Ainda, de acordo com Aparecido, os resultados estão demorando em média uma semana para serem divulgados, mas podem levar até 10 dias. Diante disso, a Secretaria Municipal da Saúde disse que vai contratar na próxima semana, em caráter de urgência, 5 laboratórios de médio porte para fazer até 600 testes por dia e que enviou, voluntariamente, 10 técnicos para reforçar a equipe do Adolfo Lutz.

“Causa Indeterminada”

Há uma semana sem realizar autópsias, o Serviço de Verificação de Óbitos da cidade de São Paulo (SVOC) segue recebendo corpos de mortes por causas naturais, confirmou à Agência Pública um funcionário do órgão. De acordo com ele, o serviço tem recebido corpos de pessoas que faleceram em suas residências, mas também em algumas Unidades de Pronto Atendimento (UPA). Nesses casos, ele relata que é assinado o óbito sem realização de mais testes que possam comprovar ou descartar morte pelo novo coronavírus.

“Não vai ter laudo. Os casos que estão vindo de [mortes na] residência, o médico já está assinando o óbito. Não está fazendo autópsia”, afirmou à reportagem. Ele não soube precisar quantos corpos passaram pelo serviço nesta semana.

Segundo o funcionário, toda a equipe da secretaria de laudos e administração está sem trabalhar. A situação é reflexo da decisão do Governo Estadual do último dia 20 de março. Na data, uma portaria definiu que corpos envolvendo mortes suspeitas por Covid-19 ficam sob responsabilidade do serviços de verificação. Contudo, para proteção dos profissionais, eles podem evitar exames invasivos e registrar as mortes como “causa indeterminada neste momento”.

“Se o exame interno do cadáver não for necessário, a necropsia pode ser feita de forma indireta e com uso de outros elementos baseando-se em: exames externos, radiografia, tomografia computadorizada, descrição da cena, entre outros, para devida emissão da Declaração de Óbito, e do laudo necroscópico, devendo nessa situação no campo ‘a’ do item 49, Causas da Morte, Declaração de Óbito, o termo ‘causas indeterminadas neste momento’”, determina o texto.

No dia 17 de março, a Folha de S. Paulo anunciou que seriam empregadas técnicas de autópsia de modo minimamente invasivo para confirmação de mortes por coronavírus no Hospital das Clínicas em São Paulo. Segundo o funcionário ouvido pela Pública, a coleta de material chegou a ser feita no início da crise, porém não está sendo realizada no momento.

“Estávamos fazendo no início [autópsia] de suspeitas de Covid, colhendo material para mandar para o [instituto] Adolfo Lutz. O resultado final [dessas autópsias] a gente nem ficou sabendo”, acrescentou o funcionário. Segundo ele, atualmente, os corpos “ficam o menor tempo possível por aqui”, disse.

O médico Paulo Saldiva, professor de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), considera acertada a decisão do governo de São Paulo. “Essas medidas protegem a equipe. Para você fazer uma autópsia de Covid-19, precisa ter uma sala de proteção nível 3, no mínimo, contra infecção. Não tem como fazer essas autópsias e garantir [a segurança de] todo o ciclo, desde o transporte do cadáver até a entrega à família, porque o corpo é aberto, fluidos orgânicos ficam mais acessíveis às superfícies externas. Esse é um risco tanto para quem faz a autópsia, como para a família”, afirma. Saldiva é o coordenador do projeto que desenvolveu, nos últimos seis anos, as técnicas de autópsia minimamente invasivas que estão sendo utilizadas no HC.

A Agência Pública questionou a Secretaria Municipal de Saúde, responsável pelo serviço de óbitos da capital, sobre uma possível subnotificação de casos de mortes por coronavírus, mas não obteve resposta até a publicação da reportagem.

A reportagem confirmou com a Secretaria Estadual de Saúde que a determinação é não realizar autópsias em pessoas falecidas por causas naturais para proteção dos trabalhadores, já que, segundo o governo, não há condições de realizá-las em massa sem risco de infecção. O órgão informou que apenas futuramente será possível informar quantas mortes ocorreram nessa situação ou estimar possíveis relações com o coronavírus.

A secretaria reforçou que resolução do governo estadual cita que “as determinações internacionais desaconselham a realização da necropsia em casos de suspeita de Covid-19” e acrescenta que “exames necroscópicos não têm sido realizados em casos de rotina nos países mais afetados pela Covid-19, como se verifica na China, Itália e Espanha”, descreve.

O Serviço de Verificação de Óbitos recebe apenas corpos de mortes por causas naturais para as quais não foi definida a doença ou situação que levou à morte. Não chegam no órgão mortes violentas, por exemplo, envolvendo acidentes ou assassinato — essas são direcionadas a unidades do Instituto Médico Legal (IML).

Vida real

A gerente de marketing Helineia Forente, de 35 anos, por exemplo, espera o resultado do teste que diagnostica o novo coronavírus há 14 dias. “Acho que nada justifica tantos dias sem ter retorno. A minha maior preocupação é que isso mostra que a gente não faz ideia de quantos casos talvez sejam confirmados”, disse a Helineia. Ela conta que o material foi enviado ao Instituto Adolfo Lutz e que prazo inicial estimado para a divulgação do resultado era de 5 dias. Entretanto, segundo a gerente, em seu último contato com o hospital foi informada que o diagnóstico poderia levar até 20 dias úteis.

Gabriel Martinez tinha 26 anos. Músico e publicitário, ele morava no Rio de Janeiro (RJ). Segundo a família, não tinha problemas de saúde. No último dia 21, morreu em um hospital particular.

Na certidão de óbito, consta que ele teve sepse pulmonar — uma infecção no pulmão. Os sintomas e a surpresa com a morte do jovem levaram a família e médicos a desconfiarem da causa: uma possível infecção pelo novo coronavírus.

Durante quase uma semana, a família do músico viveu à espera da conclusão do exame feito com base nos materiais colhidos do jovem. Os familiares dele receberam o resultado somente no dia 27: negativo para o novo coronavírus.

Ainda que o exame tenha descartado o vírus, a espera de dias para o resultado fez com que os pais dele tivessem de agir como se o rapaz realmente tivesse o novo coronavírus — as autoridades orientam que casos suspeitos sejam tratados como se fossem confirmados, até que saia um resultado conclusivo.

Sem respostas nos primeiros dias, a mãe de Gabriel, a engenheira Maria Aparecida Martinez, não fez o velório do filho. Antes da morte do rapaz, ela mal teve tempo para se despedir dele no hospital, em razão da suspeita do novo coronavírus. "Olhei para o meu filho por dois minutos pela última vez, porque implorei para a médica. Não queriam me deixar aproximar dele", diz.

Aparecida relata que a incerteza sobre a causa da morte do filho tornou a perda ainda mais difícil. "É muito descaso e despreparo", afirma.

Apesar de o teste ter dado negativo, ela ainda acredita que o filho pudesse ter o vírus. "Todos os sintomas eram semelhantes. Queria que fizessem um novo exame, porque até o médico ficou surpreso com o resultado negativo", lamenta.

O caso de Gabriel não é o único de paciente que morreu à espera do resultado do exame referente ao novo coronavírus. Em hospitais e nas redes sociais, histórias de possíveis vítimas sem diagnóstico oficial pela escassez e a demora nos resultados dos testes põem em xeque as estatísticas de mortos pelo coronavírus no Brasil. Segundo o Ministério da Saúde, casos suspeitos não são contabilizados até que sejam confirmados por exames — que têm demorado mais de uma semana.

A coordenadora de operações Fernanda*, de 39 anos, viveu situação semelhante. A mãe dela morreu no último dia 16, também com suspeita de covid-19, a doença causada pelo novo coronavírus. Por dez dias, ela ficou à espera do resultado do exame. "Essa incerteza foi muito ruim", desabafa.

"Muitas contaminações ocorreram e ocorrerão por falta dessas informações", declara Fernanda, que perdeu a mãe. Ela acredita que muitas pessoas próximas a um paciente morto por suspeita do novo vírus podem ignorar o isolamento por não terem o resultado do exame.

A certidão de óbito da mãe de Fernanda cita que a idosa, de 63 anos, teve problemas respiratórios e chega a mencionar a suspeita de covid-19. Mas a confirmação só veio mais de dez dias após o exame.

'Ele não tinha problemas respiratórios'

Maria Aparecida relata que o filho passou a se sentir mal seis dias antes de morrer. Era um domingo quando ele começou a ter febre. "Fizemos como os meios de comunicação e os médicos dizem. Mantivemos o controle dele em casa, cuidando como se fosse uma gripe", diz.

Ela conta que, desde os primeiros sintomas do filho, tentou procurar um local no qual ele pudesse fazer exames, no Rio de Janeiro. "Liguei insistentemente para todos os laboratórios. Queria pagar pelo exame particular, mas sequer me atendiam. Em nenhum lugar era possível fazer esses exames", diz a engenheira.

Os sintomas do jovem pioraram e a febre não cessou. Três dias depois do início do mal-estar, os pais levaram Gabriel para uma unidade de saúde particular na capital carioca.

"Ele foi medicado, saiu com antibióticos e disseram que se ele não melhorasse, deveria ir novamente ao hospital. Os médicos deram também um pedido de exame para o coronavírus, mas não tínhamos onde fazer, porque nenhum laboratório nos atendia", relata Aparecida.

Antes de ser internado, Gabriel disse aos pais que não tinha forças para levantar da cama. Foi encaminhado ao hospital. Uma tomografia apontou que mais de 50% dos pulmões dele estavam comprometidos — condição que costuma acontecer em casos de covid-19.

"O meu filho era totalmente saudável. Nunca teve problemas respiratórios. Ele não era fumante, não tinha asma, diabetes, bronquite ou qualquer problema de saúde", diz Aparecida.  "De repente, ele teve esses problemas nos pulmões e os médicos disseram que poderia ser coronavírus", diz a mãe do jovem.

Desde que retornou ao hospital, os médicos passaram a acompanhar Gabriel como se fosse um paciente com o novo coronavírus, por ser considerado um caso altamente suspeito. O protocolo para acompanhar pessoas com a covid-19 inclui o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e isolamento.

Horas após dar entrada no hospital, Gabriel foi entubado e teve a primeira parada cardíaca. Só então, segundo a mãe, fizeram o teste de coronavírus nele.

"O médico me disse sobre a orientação do Ministério da Saúde, de que os testes devem ser feitos somente em pessoas em estado grave. Quando a pessoa chega ao estado terminal, aí eles se preocupam em fazer o teste, para depois virar estatística", diz Aparecida.

O médico disse à engenheira que o exame demoraria cerca de sete dias para ficar pronto, mesmo se tratando de um caso grave. Horas depois, Gabriel morreu.

Espera angustiante

A espera de Fernanda por respostas durou mais de 10 dias. A mãe dela, a aposentada Júlia*, se dividia entre os cuidados com a casa e com a neta e trabalhos voluntários, como em um centro espírita em São Paulo (SP). A idosa tinha diabetes, colesterol alto e hipertensão. "Mas era tudo controlado. Ela fazia atividades físicas uma vez por semana", relata.

Os sintomas da covid-19 começaram em quatro de março, quando Júlia teve dores no corpo e na garganta. No dia seguinte, foi ao pronto-socorro de uma unidade da operadora Prevent Senior, especializada em planos de saúde para idosos.

"Entre o dia cinco e 13 de março, a levamos quatro vezes ao pronto-socorro. Os três primeiros médicos pediram apenas exames de sangue e raio-X do pulmão dela e negaram que ela tivesse sintomas de covid-19. Somente o último pediu uma tomografia do tórax e exames para a covid-19 e H1N1. Nessa noite, constataram comprometimento da função pulmonar", relata Fernanda.

"Parecia que os primeiros médicos não estavam preparados ou não estavam esperando a pandemia chegar. Pareciam não saber qualquer protocolo específico para a suspeita da doença", acrescenta.

No dia 13, a idosa foi internada; em dois dias foi entubada porque a função pulmonar piorou. Ao todo, segundo a filha, Júlia passou quatro dias internada e morreu. O resultado do exame feito em 12 de março saiu somente no dia 26: positivo para covid-19.

Fernanda critica o fato de que, mesmo sendo um caso grave, que posteriormente se tornou um óbito, o exame da sua mãe não se tornou prioridade.

A idosa foi cremada. "Não houve nenhuma orientação por parte do hospital sobre como deveríamos proceder, mas achamos mais prudente cremar, para evitar algum tipo de contaminação. Comunicamos aos parentes e amigos que não haveria velório, por conta da suspeita de coronavírus", diz a filha.

Mesmo sem respostas do exame, desde que Júlia foi internada os parentes mais próximos passaram a ficar em isolamento. "Não tivemos sintomas. Já tivemos tosse, mas já passou", diz. Ela, o marido e a filha de quatro anos permanecem em casa, em uma propriedade no mesmo terreno em que a idosa morava.

A confirmação do exame para o coronavírus foi uma forma de Fernanda encerrar a angústia da espera por respostas sobre a morte da mãe. "Ainda não processei o resultado. É muito recente e muito complexo. Mas, por fim, houve um desfecho e poderei viver meu luto", diz, pouco após receber o resultado.

Procurada pela reportagem, a operadora de saúde Prevent Senior não comentou especificamente o caso da idosa. A empresa afirma que a Secretaria de Saúde de São Paulo é a responsável por apurar os casos e citou que "os laboratórios têm levado de 7 a 10 dias para confirmar resultados de exames em São Paulo".

Faltam testes

A demora para os resultados de pacientes em estado grave ou mortos ilustra as dificuldades do enfrentamento ao coronavírus no Brasil.

A OMS recomenda testes em massa para casos suspeitos, mesmo aqueles que não sejam graves, justamente para "achatar a curva" de transmissão — ou seja, evitar que milhares de pessoas fiquem doentes ao mesmo tempo, evitando assim uma sobrecarga ainda maior no sistema de saúde. A medida foi adotada por países como Coreia do Sul e Alemanha, que se tornaram bons exemplos no combate à pandemia.

No Brasil, a realidade até então é diferente do recomendado pela organização mundial. Os exames não costumam sair antes de sete dias — exceto em hospitais particulares com laboratórios próprios que seguem as orientações do Ministério da Saúde.

"Era fundamental, desde o princípio, seguir a orientação da OMS e testar todos os casos suspeitos. Muitos pacientes são assintomáticos e podem transmitir para pessoas que estão em grupos de risco (idosos, diabéticos, cardiopatas ou pessoas com outras comorbidades)", afirma o médico Jaques Sztajnbok, supervisor da UTI do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.

Sztajnbok acompanhou duas mortes por suspeita de coronavírus na UTI do Emílio Ribas. Mais de sete dias depois, ainda não obteve respostas dos exames. "Esse resultado é fundamental até mesmo para a equipe médica que atendeu o paciente. Os trabalhadores que acompanharam essa pessoa que pode estar com coronavírus podem ter gripe ou febre e se souberem que foi um caso de covid-19, logo vão se afastar. Ter esses testes com rapidez é muito importante", declara.

A médica sanitarista Ana Freitas Ribeiro, do serviço de epidemiologia do Emílio Ribas, também critica a demora nos resultados de exames de pacientes mortos com suspeita de covid-19. "O Brasil já restringiu os testes atuais aos pacientes mais graves, que correspondem a cerca de 20% dos casos. Então, não tem nenhum sentido haver atraso para os resultados desses pacientes", declara.

"É importante que esses pacientes (que morreram com suspeita de coronavírus) tenham os resultados o quanto antes, até mesmo para que os familiares, caso o teste dê positivo, possam se isolar e a equipe médica esteja atenta, caso tenha sido exposta a alguma situação", pontua a especialista.

O Ministério da Saúde diz, em nota, que, em caso de morte por suspeita de coronavírus, orienta que os trâmites para a emissão do atestado de óbito sejam os mais ágeis possíveis e recomenda que o velório aconteça "de forma mais célere possível, evitando concentração de pessoas".

Em relação aos familiares desses pacientes, a pasta afirma que pede "que adotem as recomendações de proteção necessárias para garantia da sua segurança".

A pasta, porém, não tem uma orientação para que exames de pacientes mortos por suspeita de coronavírus sejam considerados prioridades. "A recomendação (sobre o assunto) será apresentada na coletiva nos próximos dias. Peço que aguarde", diz a assessoria de imprensa do Ministério da Saúde.

O Ministério da Saúde afirmou que aumentará o alcance dos testes. Para isso, o Brasil irá adquirir 14,9 milhões de testes RT-PCR, que detectam a presença do vírus na amostra e, por isso, são considerados mais precisos, e 8 milhões de testes rápidos, que detectam a presença de anticorpos que o corpo produz contra o vírus — e, portanto, só acusam se alguém está doente alguns dias após a infecção, quando o organismo começa a reagir.

Segundo o Ministério da Saúde, os testes rápidos serão destinados aos profissionais da saúde. Os do tipo RT-PCR serão usados nos casos mais graves. Parte deles deve começar a ser distribuída na próxima semana.

A médica Ana Freitas defende que o tempo ideal para os resultados é de 48 horas após a coleta do material do paciente. "Ter os resultados o quanto antes é uma medida ampla de saúde para a redução de casos", pontua.

Para Sztajnbok, o aumento nos números de testes é medida urgente. Ele afirma que muitas mortes por coronavírus podem ter sido registradas de outras formas, por falta de exames.

"Se apenas na UTI que coordeno há dois óbitos sem respostas até o momento, então deve haver muitas mortes por pneumonia, insuficiência respiratória ou mal súbito que podem ter relação com a covid, mas não há resultados dos exames. Pode haver centenas de casos assim", declara.

Não há possibilidade de 'supernotificação', garantem médicos

Na contramão de fake news disseminadas por apoiadores do presidente e pelo próprio clã Bolsonaro, médicos garantem que não há, no Brasil, um hiperdimensionamento de mortes causadas pelo novo coronavírus.

O fato de todas as mortes confirmadas dependerem de resultados de exames laboratoriais, e não clínicos, é um fator crucial de confiabilidade. “Não tem como uma pessoa que não teve coronavírus estar sendo computada por isso. Não tem como o profissional de saúde mudar o diagnóstico. Isso não existe. É antiético”, afirma Ana Freitas Ribeiro, médica sanitarista do serviço de epidemiologia do Instituto Emílio Ribas. 

Desde 25 de março, o procedimento tem abrangência nacional, uma vez que está previsto em documento do Ministério da Saúde. “As autópsias em cadáveres de pessoas que morrem com doenças causadas por patógenos das categorias de risco biológicos 2 ou 3 expõem a equipe a riscos adicionais. Por isso, devem ser evitadas”, diz a publicação “Manejo de corpos no contexto do novo coronavírus COVID-19″.

A norma é adotada em outros países, como China, Itália e Espanha, devido à pandemia, e segue recomendação da OMS (Organização Mundial da Saúde). O objetivo do decreto, elaborado pela Secretaria de Saúde, com apoio do Conselho Regional de Medicina, foi dar segurança legal aos médicos.

Como se sabe que a causa da morte foi covid-19?

Quando o paciente é internado em hospital público ou privado com suspeita da doença, é colhida uma amostra de secreção da garganta ou do nariz, que vai para o laboratório estadual. No caso de São Paulo, o material é analisado pelo Laboratório Adolfo Lutz. A orientação do Ministério da Saúde é de que todos os casos graves sejam notificados. 

Ainda que a resposta demore, autoridades sanitárias garantem a confiabilidade do resultado laboratorial. ”Não pode encerrar o caso sem exame”, afirma Ana Freitas Ribeiro. “Os hospitais têm obrigação de fazer a notificação compulsória. A conclusão está atrasada por causa do laboratório.″

São considerados suspeitos de covid-19 pacientes com o quadro de sintomas chamado SRAG (síndrome respiratória aguda grave). Desde o início da pandemia, foram registradas 16.879 hospitalizações por SRAG no Brasil. Desse total, 757 caos (4,5%) foram confirmados para covid-19. O restante são infecções causadas por outros vírus, como influenza.

De acordo com a especialista do Instituto Emílio Ribas, não há risco da chamada ”supernotificação” e sim de subnotificação entre pacientes internados, ainda que pequeno. ”A maioria dos hospitais têm grupos de vigilância. Os municípios trabalham em conjunto com os hospitais para que essa subnotificação seja mínima. O hospital pode não notificar um caso, mas, numa situação de pandemia, em que está todo mundo envolvido com isso, a subnotificação é reduzida”, afirma.

É esperado que o número de mortes causados pelo novo coronavírus aumente nos próximos dias devido ao ritmo de avanço da enfermidade.

“As internações [por covid-19] são demoradas, em todo o mundo. Em média, não é uma internação curta. A situação tende a se complicar depois de 7 dias de doença. Essa nossa curva está começando. A maioria dos casos notificados não têm ainda essa evolução [para mortes] porque não passou ainda o tempo”, disse.

O que acontece se a pessoa morre por covid-19 em casa

Se a pessoa morre por motivos naturais, mas sem que o hospital tenha determinado a causa da doença, ou se a pessoa morreu em casa, por exemplo, o caso vai para o Serviço de Verificação de Óbito (SVO). Com a pandemia, a orientação é de que não seja feita a necropsia nessas situações.

De acordo com o diretor do SVO de São Paulo, o médico patologista Luiz Fernando Ferraz da Silva, nos casos suspeitos de morte por covid-19, o indicado é coletar amostra de secreção da garganta ou do nariz para ser encaminhado ao Laboratório Adolfo Lutz. “Como o diagnóstico da doença é laboratorial, mesmo que a gente fizesse a autópsia, ela só serviria para corroborar”, afirma. 

Se o resultado final é positivo, passa a constar como causa da morte no laudo a covid-19, e a Secretaria de Saúde é, então, notificada como um caso confirmado. É esse número que passa a ser incluído no balanço do Ministério da Saúde.

Com a pandemia, antes da resposta laboratorial, o SVO passou a emitir um atestado de óbito provisório em que consta “SRAG – aguarda exames laboratoriais” para casos suspeitos.

O objetivo é facilitar procedimentos burocráticos para liberação do corpo para o sepultamento. “Como os laboratórios estão super cheios, esse resultado estava demorando até 48h. Demorava para liberar o corpo para família”, afirma o integrante da Sociedade Brasileira de Patologia e professor de Patologia da Faculdade de Medicina da USP. 

A limitação da necropsia tem como objetivo reduzir o contágio pelo novo coronavírus. “Se a gente for ver os dados, 79% dos pacientes com coronavírus são assintomáticos. Fazer autópsia de um desses pacientes, no momento atual da pandemia, pode ser que, mesmo que o indivíduo não tenha sintomas, ou seja, não morreu da doença, tenha capacidade de transmitir a doença”, explica Ferraz da Silva.

A autópsia está, atualmente, restrita ao IML (Instituto Médico Legal), que investiga mortes violentas. Se há resultado laboratorial positivo para coronavírus, os profissionais esperam 72h para realizar a autópsia, que é o tempo em que o vírus permanece em um organismo em condições viáveis.

No SVO, quando não há suspeita de covid-19, é feito um procedimento chamado “autópsia verbal”, que consiste em conversas com a família para obter o histórico médico da vítima e usado em locais onde não há serviço de óbitos.

É possível que essas ocorrências, ao final, sejam classificadas como “morte indeterminada”. “Ainda assim, esses casos não entram na contagem do covid-19. O que estamos computando como morte por covid são aquelas que têm quadro clínico e diagnóstico laboratorial positivo”, esclarece o patologista.

Luiz Fernando Ferraz da Silva também ressalta que há um atraso no registro do número real de mortes causadas pela pandemia devido à logística dos testes. “A gente tem até um pouco de subnotificação. Nosso dados estão atrasados em relação ao número real porque a gente tem um gargalo no número de exames. A gente não está conseguindo fazer testes de todo mundo [vivo]. No caso dos óbitos suspeitos, a gente faz, mas os testes demoram”, afirma.

Infarto ou coronavírus?

Entre os casos apontados, sem provas, por bolsonaristas, como falsas mortes pela covid-19, estaria o de uma mulher que afirma que a avó foi vítima de infarto. Um vídeo foi publicado nas redes sociais do filho do presidente, o vereador Carlos Bolsonaro (PSC-RJ). 

O conteúdo também foi compartilhado pelo deputado estadual Douglas Garcia (PSL-SP). De acordo com ele, o caso ocorreu em Guarulhos (SP), no Complexo Hospitalar Padre Bento. Nesta segunda-feira (30), o peselista afirmou que entraria em contato com a família da vítima e disse que apresentou um decreto legislativo na Alesp (Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo) que susta a decisão do governador João Dória. O parlamentar não respondeu à tentativa de contato do HuffPost Brasil.

A sanitarista do Instituto Emílio Ribas lembra que comorbidades são fatores que aumentam a letalidade por covid-19. “Muitos pacientes que complicam [o quadro] na China ou em qualquer lugar são pessoas com doenças crônicas. Pode ser doença cardiovascular. Mas não vai ser computado como caso de coronavírus se não tiver o exame [laboratorial]”, explica.

“A pessoa pode ter uma dor relacionada a pneumonia e inicialmente parecer infarto. Qual é o diagnóstico? Faz uma tomografia, encontra o achado, que chama ‘opacidade em vidro fosco’. É uma alteração sugestiva [de infecção]. Mas a gente não encerra e diz que foi ‘corona’ só por essa imagem”, completa Ana Freitas.

Segundo dados do Ministério da Saúde, do total de mortos causados pela pandemia, 85% apresentavam pelo menos um fator de risco, como diabetes ou pneumonia. Entre esses fatores de comorbidades, a cardiopatia é o mais frequente, representando 81% do total de vítimas.

Fora do Brasil, há relatos de pacientes infectados com o novo coronavírus com graves sintomas cardíacos. Segundo reportagem do jornal The New York Times, um relatório sobre o tema envolvendo casos em Wuhan, China, foi publicado na revista científica JAMA Cardiology no último dia 27. O estudo concluiu que 20% dos pacientes hospitalizados com covid-19 apresentaram alguma evidência de dano cardíaco.

*Nomes alterados a pedido da coordenadora de operações