Semana On

Segunda-Feira 14.out.2019

Ano VIII - Nº 367

Especial

Saúde mental

Entenda polêmicas envolvendo o tratamento dos pacientes

Postado em 10 de Junho de 2019 - Giuliana Viggiano (Galileu), Cecília Figueiredo e Anelize Moreira (Saúde Popular)

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Foi só em 2001, com a publicação da chamada Lei da Reforma Psiquiátrica, que o Brasil definiu diretrizes humanizadas no tratamento de pessoas com problemas de saúde mental. Contudo, uma Nota Técnica divulgada (e depois tirada do ar) pelo Ministério da Saúdeem seu site no início de 2019 gerou rebuliço na comunidade psiquiátrica e nos ativistas da Luta Antimanicomial.

Isso porque a declaração toca em pontos polêmicos do tratamento desses pacientes, como o aumento no número de leitos em hospitais psiquiátricos (popularmente conhecidos como manicômios) e a liberação de verba para a compra de aparelhos de eletroconvulsoterapia, o eletrochoque. Além disso, o comunicado permite a internação de crianças e adolescentes para tratamento e permite a abstinência como forma de tratar dependentes químicos.

Internações

Até a nota publicada pelo governo, o país passava por um processo de desinstitucionalização de hospitais psiquiátricos e redução de leitos desde 2001: entre 2006 e 2017, essa queda foi de 40% no SUS. A questão é defendida por ativistas e profissionais, que apontam o tratamento realizado em integração com a sociedade como a melhor alternativa possível.

As opiniões passam a divergir quando o assunto é a criação de leitos em hospitais gerais. Representantes da Luta Antimanicomial acreditam que internar pacientes ao invés de fazer tratamento ambulatorial, por exemplo, incentiva a hospitalização e vai de encontro justamente com as causas defendidas pela Reforma Psiquiátrica.

Enquanto isso, psiquiatras defendem que internar pacientes é a única forma de preservar a integridade e saúde de alguns deles: “Parabenizo a Luta Antimanicomial por incentivar o tratamento dessas pessoas em sociedade, junta à família. O ideal é mesmo não internarmos ninguém, mas quando alguém apresenta riscos para a própria vida ou para outras pessoas acreditamos que essa seja a melhor alternativa”, afirmou Luiz Scocca, psiquiatra pelo Hospital das Clínicas da USP e membro da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

Em contraponto, Daniela Arbex, autora de Holocausto Brasileiro, afirmou que parte da psiquiatria entende a Reforma Psiquiátrica como uma política pública já constituída, que resultou na extinção dos leitos de baixa qualidade e da lógica manicominal. Mas não é bem assim. “Isso gerou um gargalo em relação aos pacientes em crise, que têm muita dificuldade de conseguir um leito nos hospitais gerais. Mas isso não pode justificar a volta de um modelo que desumaniza, segrega, isola, rompe os laços sociais e afetivos do paciente”, disse.

O livro de Arbex, publicado em 2013, conta a história do Hospital Colônia, em Barbacena (MG), e de como mais de 60 mil pessoas morreram na instituição por maus tratos. A obra é uma forte crítica ao modelo manicomial e higienista, e ao isolamento de pessoas com problemas de saúde mental — que, para ela, pode ser retomado com as novas propostas governamentais.

“Ao invés de usar as dificuldades para melhorar os modelos que foram criados para humanização do atendimento, [o governo] pede a volta de um atendimento falido. O tratamento em liberdade era pra ser um caminho sem volta”, argumenta a autora. “Eu jamais pensei que hoje estaríamos discutindo a possibilidade de reabertura de leitos em manicômios.”

Eletroconvulsoterapia, o eletrochoque

A liberação de verba para a compra de aparelhos de eletroconvulsoterapia, o eletrochoque, também gerou discussão. Enquanto os especialistas defendem seu uso terapêutico, ativistas da Luta Antimanicomial temem que aquisição desses aparelhos abra precedentes para tratamentos cruéis.

Como conta Scocca, a eletroconvulsoterapia é comprovadamente útil, principalmente em casos mais graves de depressão, ou em pacientes que não podem ser medicados, por exemplo. Entretanto, ele entende a preocupação da sociedade: “Foi criado um estigma. Lembro muito da cena do filme Estranho no Ninho em que o protagonista passa pelo eletrochoque. É realmente traumático. O que gostaria que as pessoas soubessem é que o procedimento não é mais feito dessa forma”, aponta.

Hoje o método só é aplicado em salas ambulatoriais, com a presença de uma equipe médica e com o paciente sob anestesia geral. De acordo com o médico, a pessoa que passa pelo tratamento deve ir acompanhada e ficar sob observação durante e após o procedimento.

“O movimento antimanicomial precisa se abrir a essas novas descobertas que comprovadamente tem resposta, assim como a Medicina precisa ser cuidadosa. Embora haja uma grande parcela de profissionais éticos, estamos falando de uma política, do atendimento do dia dia. A melhor prática clínica às vezes é engolida e entra no descuido, o que não pode acontecer de jeito algum”, aponta Scocca.

Preconceito

Ambos os lados convergem quando a questão é tratar as pessoas com problemas de saúde mental em sociedade, tão defendida pela Reforma Psiquiátrica. A ideia é proporcionar um tratamento que envolva os familiares e amigos, assim como o convívio com o mundo exterior.

Fato é que, como relata Daniela Arbex, a Lei de 2001 muitas vezes é mal interpretada como a “lei para botar doidos nas ruas”, e isso muitas vezes resulta de preconceito: “A legislação humaniza essas pessoas, mas acho que nossa incapacidade de ser tolerante, conviver com o outro, ter empatia e ser diferente dificultam a aceitação desses pacientes”.

No Brasil, hospitais psiquiátricos se tornam moradias por tempo indeterminado

O grito, o sofrimento e o abandono de pacientes internados com doenças mentais enfrentam dificuldades para chegar aos canais de denúncia. Isolados e apartados do convívio social, as violações aos direitos dessa população só chegam à justiça ou nos noticiários quando um familiar ou profissional resolve falar sobre a situação dos hospitais psiquiátricos ou comunidades terapêuticas.

No Brasil há 15.532 leitos em hospitais psiquiátricos, além de 59 Unidades de Acolhimento e 1.475 leitos SUS em hospitais gerais, de acordo com Ministério da Saúde. Essa população fica na invisibilidade e muitos ficam internados por décadas, sem perspectiva de saída para o convívio social. No início dos anos 2000 havia 50 mil leitos.

“Internação é para casos agudos e de curta permanência. O problema é que esses hospitais não visam internação com prazo determinado. Esses pacientes se tornam moradores desses hospitais, porque não há uma preocupação com a alta e reinserção social”. É o que afirma a procuradora da república Lisiane Braecher, trabalha com a desistitucionalização de espaços de saúde mental.

Hospitalização tem cor

A Secretaria Estadual da Saúde informou que, no ano de 2014, a população totalizava 5.490 pessoas. Desde então, 66,5% delas já passaram por esse processo desinstitucionalização, contabilizando pessoas que passaram a residir em Serviços de Residência Terapêutica (SRT), retornaram ao convívio familiar ou faleceram devido à idade avançada.

No estado de São Paulo, 1.500 pacientes moram em hospitais psiquiátricos ou em hospitais de custódia, de acordo com Ministério Público Federal. “O atendimento varia de acordo com cada instituição, mas isso não interessa, porque hospital não é lugar para se morar. Essa pessoa tem o direito de um tratamento que vise a alta é o que prevê a lei”, diz a procuradora.

De acordo com estudo, há proporcionalmente maior presença de negros em hospitais psiquiátricos paulistas, o que demostra os processos de preconceito, exclusão, abandono das populações mais vulneráveis.

No ano passado, a procuradora acompanhou a desativação de sete hospitais psiquiátricos da região de Sorocaba, que compunham o maior polo manicomial do país, com mais de 2,7 mil pacientes. Os quatro últimos pacientes da unidade deixaram o local para viver em residências terapêuticas – casas que abrigam até 10 egressos e contam com coordenador e equipe de cuidadores.

Após mais de 30 anos de esforços do Movimento de Luta Antimanicomial, os avanços estão em risco. Isso porque a internação volta à centralidade e o atendimento toma um rumo inverso do que estava sendo feito pela Política Nacional de Saúde Mental, por meio da desospitalização. É o que aponta o presidente do Conselho Federal de Psicologia, Rogério Giannini.

Em maio, a Frente Estadual Antimanicomial São Paulo (Feasp) realizou o primeiro movimento #OcupeAlesp, reunindo uma série de atividades culturais e políticas em defesa do SUS, da Reforma Psiquiátrica e contra o projeto de lei aprovado no Senado Federal que cria uma nova política de drogas e a sinalização da volta dos manicômios. Parlamentares do campo progressista, usuários dos serviços de saúde mental, familiares e trabalhadores participaram da programação #OcupeAlesp, que definiu a criação de uma Subcomissão de Saúde Mental e Drogas na Comissão de Direitos Humanos da Assembleia Legislativa.

Retrocessos

Como dissemos no início desta reportagem, em fevereiro, o Ministério da Saúde publicou um documento com 32 páginas sobre as mudanças na Política de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas que abrange o atendimento a pessoas com necessidades relacionadas a transtornos mentais como depressão, ansiedade, esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo, incluindo dependência de substâncias psicoativas (álcool, cocaína, crack e outras drogas).

A nota técnica que orientava a compra de aparelhos no SUS, além de pregar abstinência como tratamento a pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas, além de leitos psiquiátricos infantis, causou polêmica entre profissionais e especialistas da área e foi retirada do site oficial do Ministério da Saúde, dois dias depois.

A lei 10.216, de 2001, que estabelece a Política Nacional de Saúde Mental, também conhecida como Lei Paulo Delgado, extinguiu o modelo de internação compulsória e os manicômios pelo tratamento em liberdade, numa Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), que envolva a reinserção social com a participação da família e a internação por curta permanência quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

A lei propõe a substituição das práticas de internação por outros tipos de serviços, tais como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os leitos de saúde mental em enfermarias de hospitais gerais, equipes de consultórios de rua, unidades básicas de saúde, centros de convivência e residências terapêuticas.

MPF em alerta

Para a procuradora, as portarias do Ministério da saúde sobre Saúde Mental ameaçam não só a Reforma Psiquiátrica, mas os avanços na atenção psicossocial e no SUS.  “A internação é para casos agudos ou graves que representa cerca de 20% dos casos, e deixam de se preocupar com os outros equipamentos que ajudariam a evitar que transtornos mais leves se tornem casos de intervenção. Você está colocando mais dinheiro para atender menos pessoas, ao invés de evitar o agravamento, isso já é preocupante.”

Outra preocupação do Ministério Público Federal é que as novas orientações do governo federal apontam para o financiamento de hospitais onde tem pessoas institucionalizadas. “As comunidades terapêuticas não são fiscalizadas, não tem nenhum instrumento que prevê a fiscalização desses locais, explica a coordenadora do Grupo de Trabalho Saúde Mental da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão do Ministério Público Federal”, ressalta.

Gianini explica que ainda existe no imaginário popular a imagem de loucos espalhados em um pátio, catatônicos, embotados, delirantes, andando para lá e para cá. “Esse é o efeito da institucionalização e não a causa da internação, como muitas vezes é entendido. A experiência [na Rede de Atenção Psicossocial] tem demostrando o quanto é benéfico promover espaços de cidadania e encontros. É a liberdade que cura e isso é o tratamento.”

Por meio de nota, o Ministério da Saúde informou que ainda não há mudanças em discussão na Política Nacional de Saúde Mental e sim um trabalho para implementação e fortalecimento da RAPS, e implantação e qualificação dos serviços redefinidos na Portaria de dezembro de 2017.

Para este ano, a previsão orçamentária da pasta para a Saúde Mental é de cerca de R$ 1,6 bilhão destinada às ações da RAPS.

Investimento público em maus-tratos

O Conselho Federal de Psicologia e o Ministério Público Federal compartilham da preocupação com o financiamento do atual governo em comunidades terapêuticas e hospitais psiquiátricos.

Vinte e oito comunidades terapêuticas foram vistoriadas nas cinco regiões do país em 2017, em ação conjunta do Ministério Público Federal, do Conselho Federal de Psicologia e do Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura. Foram encontradas violações como: privação de liberdade, trabalhos forçados e internação de adolescentes, uso de castigos estão entre as violações identificadas em comunidades terapêuticas.

O documento evidencia o uso que vem sendo feito de comunidades terapêuticas como locais em que se retoma o modelo de asilamento de pessoas com transtornos mentais, superado no Brasil pela Reforma Psiquiátrica Antimanicomial.

As comunidades terapêuticas surgiram à margem do sistema público, como espaços religiosos de atendimento a usuários de álcool e drogas. Elas pregam a abstinência, a reclusão dos pacientes e não há Plano Terapêutico Singular – o contrário da assistência nos serviços da Rede de Atenção Psicossocial.

O Conselho Federal de Psicologia (CFP), o Ministério Público e o Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura constataram que muitos dos pacientes não estão necessariamente precisando estar nesses espaços.

“Os pacientes dos hospitais psiquiátricos vivem em situação de abandono e extrema pobreza e muitas vezes o problema se cronifica pela internação. Elas não vivem em surtos permanentes, mas não são pessoas que perderam relações sociais e que acabam indo e morando nos manicômios”, afirma o presidente do CFP.

Ao longo de quatros anos, entre 2014 e 2018, a Pastoral Carcerária realizou visitas semanais de caráter humanitário e religioso em três hospitais de custódia do estado de São Paulo. O registro de relatos de funcionários e presos resultou no relatório Hospitais-Prisão: notas sobre os manicômios judiciais de São Paulo nos hospitais sendo dois em Franco da Rocha e outro em Taubaté.

“São espaços híbridos com características de um hospital e uma prisão e carrega o que tem de pior de cada um dos estabelecimentos. Tem equipamentos de segurança, grades, revistas e um imóvel controle de uma unidade prisional, mas também toda essa faceta de manicômios, de medicalização excessiva. Esses espaços ficaram esquecidos até pela reforma psiquiátrica, o que motivou a pastoral a fazer esse documento, explica Luísa Cytrynowicz, do Grupo de Trabalho Saúde Mental e Liberdade, da Pastoral Carcerária da Arquidiocese de São Paulo.

Entre as violações constadas estão a medicalização excessiva dos pacientes-detentos, o isolamento em relação a familiares; a ausência de atividades recreativas e educativas, entre outras.

Segundo advogada da Pastoral, umas das violações que acontecem de forma mais acentuada com as mulheres é a medicalização dos sentimentos. “Elas começam a chorar e são medicadas. Qualquer demonstração de sentimentos, mais do que naturais do que pra pessoas estão isolados e não são tolerados e são medicados.”

O caminho é olhar experiências exitosas como em Goiás, que criou o Programa de Atenção Integral ao Louco-Infrator (Paili) que trata pacientes presos em liberdade. “São equipamentos da rede de atenção que atendem sem aprisionar. O aprisionamento só causa sofrimento”, completa.

Memória da saúde mental no Brasil

Ao chegar ao hospício, suas cabeças eram raspadas, suas roupas arrancadas e seus nomes descartados. Epiléticos, alcoólatras, homossexuais, prostitutas, meninas grávidas de forma violenta. A maior dos pacientes foram internados a força, sendo que 70% não tinham diagnóstico de doença mental. Trinta e três eram crianças.

Esse é um dos trechos do livro-reportagem “Holocausto Brasileiro – Vida, Genocídio e 60 mil mortes no maior hospício do Brasil”, da jornalista Daniela Arbex, que narra a barbárie no hospício Colônia, em Barbacena, Minas Gerais.

Após uma série de denúncias contra os hospícios psiquiátricos mineiros, em 2009 a jornalista teve acesso a um conjunto de fotos de Luiz Alfredo, publicadas há 50 anos na revista “O Cruzeiro”. O livro, publicado em 2013, reconstrói a história da saúde mental no Brasil pelo olhar de ex-funcionários e os 160 sobreviventes de Colônia.

“Os sobreviventes passaram mais de 50 anos institucionalizados, ao saírem do hospício e terem oportunidade de se reconstruir socialmente, essa pessoas puderam superar o que viveram e elas buscaram continuar a sonhar, isso me impressionou muito. Só reforçou a minha crença de que não existe outro caminho senão o tratamento em liberdade. As pessoas que passaram pelo Colônia, hoje vivem em residências terapêuticas em Barbacena. Como a experiência do tratamento em liberdade ela devolve dignidade para o sujeito”, relata a jornalista.

O caso da Elzinha exemplifica o que um outro modelo de atendimento pode significar na vida dessas pessoas. “Ela foi estuprada em um hospital psiquiátrico, passou mais de três décadas no Colônia e o sonho da vida dela era ter um sofá vermelho. Quando fui fazer a entrevista, ela estava nesse sofá na residência terapêutica. Pensei se eu tivesse passado por tudo que ela passou, se eu tinha condições de sonhar. E ela passou a fazer hidroginástica, a frequentar mercadinhos do bairro, a viajar ou seja saiu da invisibilidade e começou a viver”, relembra.

Para Arbex, “não existe manicômio bonzinho, essa ideia de que a gente vai voltar a ter espaços humanizados é uma balela, porque é impossível manter um espaço humanizado se você desumaniza o sujeito, quando você segrega, isola”.

Ela também avalia que a Política de Redução de Danos pode ter prejudicado financeiramente grupos que controlam hospitais e outros serviços que trabalham na lógica de internação. “Por isso eles foram tão enfáticos contra as redes substitutivas e os serviços da reforma psiquiátrica”, conclui.

Luta Antimanicomial: Da Reforma Psiquiátrica ao governo Bolsonaro

A celebração do dia de luta antimanicomial (comemorado em 18 de maio), é resultado do Movimento de Reforma Psiquiátrica iniciado no final da década de 1970, em pleno processo de redemocratização do país. Em 1987, ocorreram dois marcos importantes para a escolha do dia que simboliza essa luta: o Encontro dos Trabalhadores da Saúde Mental, em Bauru (SP), e a 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental, em Brasília.

Com o lema “por uma sociedade sem manicômios”, diferentes categorias profissionais, associações de usuários e familiares, instituições acadêmicas, representações políticas e outros segmentos da sociedade, que integram o Movimento de Luta Antimanicomial, questionam o modelo clássico de assistência centrado em internações em hospitais psiquiátricos, denunciam as graves violações aos direitos das pessoas com transtornos mentais e propõem a reorganização do modelo de atenção em saúde mental no Brasil a partir de serviços abertos, comunitários e territorializados, buscando a garantia da cidadania de usuários e familiares, historicamente discriminados e excluídos da sociedade.

Assim como o processo do Movimento da Reforma Sanitária resultou na garantia constitucional da saúde como direito de todos e dever do Estado, por meio da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Movimento da Reforma Psiquiátrica assegurou a aprovação da Lei 10.216/2001, conhecida como Lei Paulo Delgado, que trata da proteção dos direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo de assistência.

Este marco legal estabelece a responsabilidade do Estado no desenvolvimento da política de saúde mental no Brasil, através do fechamento de hospitais psiquiátricos, abertura de novos serviços comunitários e participação social no acompanhamento de sua implementação.

Três década depois

No entanto, além de cortes orçamentários em políticas públicas, alterações do governo Jair Bolsonaro à Política Nacional de Saúde Mental e Política Nacional sobre Drogas sinalizam retrocessos em pelo menos 30 anos.

Uma das ameaças, na opinião da psiquiatra Ana Carolina de Souza Cereti, professora da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), está na alteração do Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas (Sisnad). O governo vem sinalizando que não vai priorizar mais os Centros de Atenção Psicossocial (Caps), Serviços de Residência Terapêutica (SRT) e outros serviços de atendimento comunitário. “Ele vem aumentando o valor pago aos hospitais psiquiátricos e a gente percebe que isso é um direcionamento a voltar ao que era antes”.

A mesma observação é apontada pela médica em relação à Política de Drogas, ao setor de saúde mental que vai lidar com as pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas. “Nessa área a gente teve um retrocesso grande porque o governo tem sinalizado que irá trabalhar mais com entidades privadas do que fortalecer o serviço público, que cuida dessas pessoas”.

Integrante do Núcleo de Luta Antimanicomial de Pernambuco, Ana Carolina defende que as pessoas que precisam de uma assistência em saúde mental tenham atendimento integrado à comunidade. “Não seja em manicômios, com isolamento social”, detalha.

Outro problema que ela aponta é o abandono da Redução de Danos, com o governo lavando as mãos para quem não consegue ficar em abstinência. “Quem conseguir, [será tratado], mas quem não conseguir não vai ter o cuidado”.

Cereti também ressalta que as restrições orçamentárias, impostas pela Emenda Constitucional 95, reforma da Previdência e o Benefício de Prestação Continuada (BPC) que auxilia pessoas usuárias de saúde mental, estão na pauta do Movimento de Luta Antimanicomial.


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