Planos de saúde: usuários são surpreendidos por cobranças de coparticipação

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Mais da metade dos 25 milhões de usuários de planos de saúde, cerca de 53% do total, paga coparticipação quando usa o serviço. A reclamação mais comum é não saber ao certo quanto será descontado dos contracheques, quando os planos são empresariais, ou nos boletos, quando os contratos são individuais. Cobrança indevida, uma das queixas mais comuns nos órgãos de defesa do consumidor, embute a coparticipação.

— Isso deixa o consumidor muito vulnerável. Paga-se um fixo ou um percentual. Neste último caso, a transparência é bem menor. Os usuários não têm acesso ao custo do procedimento e sobre quais tratamentos vai haver cobrança. Fica muito difícil para o usuário do plano controlar seus gastos. Falta transparência do plano, do hospital e do prestador — afirma Ana Carolina Navarrete, do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou norma em junho de 2018 estabelecendo teto de 40% do valor do procedimento realizado, que poderia chegar a 60% nos planos coletivos, e limitando o valor da cobrança por mês. A agência resolveu suspender a norma após a ministra Cármen Lúcia, na época presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), vetar a regra por liminar. Ela alegou que a ANS não tinha competência para tratar da questão.

A agência, por nota, afirmou que a Procuradoria Federal da agência está analisando a legalidade de uma regra para o assunto “mais ampla e abrangente”. Atualmente, há uma regra do Conselho de Saúde Suplementar, do governo federal, que proíbe coparticipação de valor elevado que impeça o uso ou que caracterizem financiamento integral do procedimento. E já chegou a haver um parecer da ANS que considerou que uma cobrança acima de 30% seria abusiva. Ministério Público do Rio e Defensoria Pública do estado defendem o limite de 25%.

Claudia Pereira Nacif não reconheceu a cobrança de R$ 17,46 no seu contracheque de professora aposentada, por parte da Assim Saúde. Com problemas de trombose crônica, Claudia é internada com frequência:

— Apesar do valor baixo, reclamei porque sempre escolhi os hospitais credenciados que não cobram coparticipação. Eles reconheceram o erro, mas diziam que deveria ir a uma agência para ter o reembolso. A doença me impede de andar, portanto, não poderia ir à Assim, e eles dizem que nada podem fazer.

Consultada, a Assim Saúde afirmou que fez o estorno para a consumidora.

Informação na operadora

Para a médica especialista em planos de saúde Ligia Bahia, não deveria ser cobrada coparticipação de internações e procedimentos mais complexos. Ela explica que o mecanismo existe para evitar o consumo excessivo, que se dá mais em exames comuns e consultas:

— Ninguém fica internado ou faz um procedimento complexo por vontade própria. Quando recebe a conta, é uma surpresa. Vira um plano pós-pago. Você paga um plano para risco futuro.

Segundo João Alceu de Amoroso Lima, presidente da Fenasaúde, que reúne operadoras do setor, a cobrança de coparticipação é prática comum internacionalmente.

—São mecanismos de moderação de utilização largamente adotados. O consumidor faz uso mais racional e tem tudo coberto, mas a coparticipação não pode ser alta a ponto de impedir o uso.

Sobre a dificuldade de saber quanto se vai pagar pelo procedimento, Amoroso Lima afirma que o usuário pode ligar para operadora e se informar sobre o valor.

Para garantir maior transparência dos valores pagos, legisladores e órgãos de defesa do consumidor vêm discutindo a divulgação de tabelas de preços por laboratórios e hospitais. Estes alegam, porém, que a grande diversidade de procedimentos dificulta esse tipo de divulgação.

CONFIRA AS REGRAS BÁSICAS

Quais as principais diferenças entre planos individuais e coletivos?

Para os planos individuais, a ANS define o percentual máximo de reajuste a ser aplicado pelas operadoras. No caso dos coletivos, há duas situações: nos que têm até 30 pessoas, a operadora deve aplicar o mesmo percentual para todos os contratos de sua carteira. Já naqueles com mais de 30 usuários, há negociação do percentual entre as partes.

Como é aplicado o reajuste? Por que há cobrança retroativa?

Para os planos individuais e familiares, as operadoras podem aplicar o reajuste na data de aniversário do contrato, após a ANS publicar o índice no Diário Oficial da União. A cobrança retroativa só é permitida caso a defasagem entre a aplicação do reajuste e o mês de aniversário seja de até dois meses. Os aumentos dos coletivos acontecem na data de aniversário, de acordo com o percentual firmado entre as partes.

Quanto tempo os planos podem levar para atender?

A ANS estabelece para consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) prazo de até sete dias úteis; para consultas com especialista, 14 dias úteis. Exames de laboratórios de análises clínicas, até 3 dias úteis; nos demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, o máximo é de dez dias úteis. Para internação, a previsão é de até 21 dias úteis. Urgência e emergência devem ser atendidas de imediato.

Tive uma cobertura negada pelo plano. O que devo fazer?

O consumidor pode requerer da empresa que informe, em até 24 horas, por escrito, o motivo da negativa, indicando a cláusula do contrato ou dispositivo legal que justifique. Caso não concorde com o motivo apresentado, o consumidor pode requerer a reanálise à operadora e registrar reclamação na ANS.

Como funciona a portabilidade?

Para exercer a portabilidade de carências, o beneficiário deve estar em dia com a mensalidade, cumprir período mínimo de permanência no plano (que varia de um a dois anos) e ter compatibilidade de preço com o novo contrato. Em junho, começam a valer novas regras que permitirão a portabilidade de planos empresariais, acabarão com a exigência de solicitação da mudança em período específico (janela) e possibilitarão migrar para um plano com cobertura maior. Pode-se comparar os planos no guia existente no site da ANS .